Картография неведения. Мистицизм, психиатрия, нейронауки - Павел Георгиевич Носачёв

Любой медицинский диагноз, если он не имеет неоспоримых биологических оснований, с неизбежностью будет частью культурных норм. Как показывает история, психиатрия всегда была хранителем общественной морали, что хорошо иллюстрируют диагнозы, ранее игравшие значительную роль: истерия, гомосексуализм, садомазохизм (не как патологическая агрессия, а как известный тип сексуальной ролевой игры). Каждый из них утерял свою значимость вовсе не из‑за научных открытий, а по причине смены культурной моды. У критиков вызывают вопросы и подозрительные совпадения психиатрического дискурса о психических болезнях, вызываемых современными социальными медиа, компьютерными играми или гаджетами, с нравоучительными рассуждениями старшего поколения471. Поскольку психиатрия была частью традиционного общества, то медикализация считавшейся девиантной роли женщины также была (и во многом остается) стандартной для психиатрии. Вот как, например, выглядела реклама либриума: «Многие женщины считают роли жены и матери неполноценными …в своем негодовании некоторые женщины могут восстать не только против женской роли в обществе, но и против самой женственности»472. Понятно, что, согласно логике рекламного проспекта, либриум поможет сделать из них нормальных, соответствующих ожиданиям общества женщин. Кому-то может показаться, что в современности дискурс нормальности, тем более нормальной женственности, вовсе не актуален, но это не так. Одним из самых распространенных сегодня диагнозов расстройств настроения у женщин является постродовая депрессия. Обычным делом для молодой матери стало заполнение опросника, где из списка симптомов473 она может выбрать те, которые, как предполагается, должны ее беспокоить. Шкалы этих опросников чрезвычайно широки и базируются лишь на формальных симптомах, подсчитывается количество набранных пациентом очков. Как полагают критики, количество симптомов не равно их качеству474. Молодые родители всегда будут испытывать проблемы со сном, что с неизбежностью скажется на концентрации и внимании, ухудшит аппетит, по формальным же критериям это прямой повод обратиться к врачу с подозрением на депрессию, но ведь и без сна и аппетита люди могут радоваться новорожденному. Пусть так, но что, если мать почему-то не рада своему ребенку, является ли это поводом считать ее психически нездоровой? Есть мнение, что сама идея постродовой депрессии построена на общей культурной норме и служит сигналом, что женщина не соответствует общественным ожиданиям относительно стереотипных представлений о материнстве – испытывает страдания, когда должна испытывать блаженство. С точки зрения исследований культуры любая форма долженствования есть порождение конкретных социальных реалий и не связана с биологией. В таком случае диагноз – лишь отражение общественных конвенций.

Сходная история и с феноменом расстройств личности. Некоторые исследователи считают, что это лишь наполненная оценочными суждениями песочница для лепки диагнозов475. Фактически этот диагноз определяет склонность человека к типу расстройств и во многом является наследием психоаналитического мышления, когда существовало представление о континууме между неврозом и психозом. Перис, много лет специализировавшийся на исследовании расстройств личности, отмечает, что необходимо «признать серьезную проблему, связанную с общей концепцией расстройства личности. У каждого человека есть личность, и у каждого… бывают проблемы в жизни. Так в какой момент ставить диагноз „расстройство“? …как и многие другие диагнозы в психиатрии, расстройство личности по краям переходит в норму. Опросы, основанные на критериях DSM, показали, что 10% населения соответствуют формальным критериям расстройства личности»476. Подобного мнения придерживаются многие психиатры, работающие с пациентами, у которых диагностировано расстройство личности. Эту же картину зафиксировала Таня Лурман в своем исследовании психиатрии477. Таким образом, мы возвращаемся к проблеме болезни как культурного конструкта, о которой так много писали антипсихиатры.

Преобладание культурных норм в мышлении психиатров и практиках диагностирования иллюстрирует современная ситуация с медицинским применением каннабиса. Интоксикация каннабисом выступает как непререкаемый диагноз во всех версиях DSM, там же утверждается, что его употребление само по себе провоцирует психические расстройства. В то же время с конца 1990‑х годов в медицине возникает экспериментально обоснованное движение за разрешение использования каннабиса в терапевтических целях, в первую очередь при профилактике депрессивных расстройств, сейчас он рекомендован к применению в 30 странах. Уильям Дольфин и Мишель Ньюхарт так описывают суть проблемы для медицинского сообщества:

…наследие классификации каннабиса как опасного наркотика позволяет врачам легко отмахиваться от историй успеха, связанных с каннабисом, как от анекдотических, а от людей, сообщающих о них, как от ненадежных… Даже сегодня ссылки на высказывания XIX века являются обычным делом, и многие медицинские эксперты указывают на прочную связь между употреблением каннабиса и последующим диагнозом психотического расстройства или расстройства настроения478.

Этот случай подтверждает, что для самих врачей процесс диагностирования и назначения лекарств обусловлен их культурными установками, а не открытиями в сфере медицины.

Если опять обратиться к истории DSM, то можно заметить, что вся она вращается вокруг вопросов культурного конструирования. Уже на этапе работы над редактированием третьего переиздания DSM возникли проблемы общественно-политического характера. Во-первых, из‑за изменения отношения к гомосексуалам диагноз «гомосексуальное расстройство», сомнений в котором не высказывали ни аналитики, ни биологи, исчезает как нерелевантный, то же самое происходит и с диагнозом ПМС, который убирают уже под влиянием феминистской критики479. В то же время под большим общественным влиянием порождаются иные диагнозы. Так хорошо известное сегодня «посттравматическое стрессовое расстройство» появляется как ответ психиатрического сообщества на запрос ассоциации ветеранов боевых действий, требующей объяснить те состояния, которые испытывают солдаты после службы в горячих точках.

Но далеко не все диагнозы возникают под давлением социальных групп, многие отвечают нуждам фармацевтической индустрии. Среди них лидирует феномен детских психических болезней. Есть мнение, что в силу нестабильности и подвижности детской психики говорить о психических расстройствах в ее случае крайне затруднительно, но история с детскими диагнозами утверждает противоположное. Начинается она с возникновения синдрома дефицита внимания, спорной категории, медикализирующей гиперактивное поведение, в принципе свойственное детскому возрасту. Позднее возникает детское посттравматическое стрессовое расстройство, которое можно диагностировать после любого шокового переживания, включая просмотр фильма ужасов. Благодаря творческим усилиям Джозефа Бидермана480 в 1995 году синдром дефицита внимания превращается в детское биполярное расстройство, а то в свою очередь разрастается до расстройства деструктивного поведения – самого глобального и популярного среди американских детских психологов диагноза481, приведшего к активному использованию атипичных нейролептиков в детском возрасте482. В 2000‑е годы начинается скандальная и не раз освещавшаяся в академической литературе история с детской депрессией483.

Значительную роль в трансформации практики диагностирования играет абсолютная коммерциализация психофармакологической сферы, которая с середины 1990‑х годов превращается в отрасль агрессивного маркетинга со всеми вытекающими отсюда последствиями484. Так, нормой становится проведение «научных» симпозиумов под руководством и на деньги фармацевтических компаний, где лидеры общественного мнения (психиатры, занимающие ведущие университетские кафедры и в то же время имеющие множество постов в фармацевтических корпорациях) рассказывают только то, что требуется, за что платят. Для простых врачей на таких симпозиумах с очевидными целями снимают бесплатные рестораны, организуют поездки и т. д. По той же схеме проводятся курсы повышения квалификации, работают медийные кампании новых лекарств, в распространении которых немалую роль играют красочные журналы и система торговых представителей – чаще всего симпатичных молодых людей без врачебного образования. Различные фармацевтические корпорации полностью спонсируют многочисленные психиатрические кафедры, медицинские центры и школы. Сейчас уже не секрет, что многое из публикуемого под именами крупных психиатров является заказными статьями. Для многих психиатрических лидеров компании готовят всё (презентации, речи, статьи, учебники), чтобы озвучивалось нужное мнение. Не лучше обстоят дела и с академической научной прессой