Картография неведения. Мистицизм, психиатрия, нейронауки - Павел Георгиевич Носачёв

в диагностировании заболеваний. В США, не желавших следовать общим правилам, зародилась идея разработать свой классификатор. Так, в 1952 году возникло первое Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM). Учитывая состояние американской психиатрии тех лет, неудивительно, что под болезнями предполагалось понимать реакции на психологические, биологические и социальные стрессы. Такое размытое представление было в духе психоаналитической традиции. Времена менялись, и в 1968 году вышла вторая версия DSM, значительно измененная. Во-первых, диагнозы в ней были приведены в согласие с Международным классификатором. Во-вторых, термин «реакция» из определения болезни был наконец убран. И первая, и вторая версия DSM были небольшими по объему справочниками, которые психиатры использовали факультативно, не всегда ориентируясь на них в своей работе, да и само диагностирование было далеко не беспроблемным. В результате одного из исследований в те годы был сделан вывод: «К своему большому стыду, мы обнаружили, что основания для постановки диагноза „психозы“, „психоневрозы“ и „расстройства личности“ варьировались от отделения к отделению и даже внутри отделения, когда менялась администрация отделения. Если это верно в учебной больнице с относительно небольшим числом пациентов, то какой надежности мы можем ожидать в других учреждениях, даже в рамках одной больничной системы?»455 Но к началу 1970‑х картина начинает кардинально меняться.

Первым фактором, повлиявшим на изменения, стала значительная роль страховщиков, требовавших, чтобы психиатры ставили четкие диагнозы, на основании которых было бы ясно, за что платят. Вторым – желание молодых психиатров свернуть фрейдистскую систему. Последнее было решающим. В 1970 году Э. Робинс и С. Гузей опубликовали в «Американском журнале психиатрии» статью456, где предложили основу для пересмотра системы диагностирования. По их мнению, новая система должна обязательно базироваться на: 1) четком клиническом описании болезни; 2) лабораторных исследованиях; 3) отграничении от других расстройств; 4) последующих исследованиях, фиксирующих изменение течения болезней со временем; 5) семейных исследованиях, выявляющих фактор наследственности. Кажущаяся очевидной сегодня схема для психоаналитической психиатрии стала ударом, но еще большей проблемой она оказалась, когда ее принципы решили воплотить в жизнь в третьей редакции DSM. Успехи психофармакологии и биологии, запросы страховщиков и прочие факторы требовали разработки принципиально нового классификатора, и в 1970‑е годы для этого создается специальная комиссия, возглавил которую Роберт Спитцер (1932–2015), ярый антианалитик, мечтавший избавиться от «позора для профессии». Спитцер работал авторитарно, хотя и учитывая мнения команды, но в то же время стремясь завершить работу в кратчайшие сроки и максимально оптимизировать готовый продукт. Спешка была связана с реакцией психоаналитического сообщества: нужно было успеть, пока бонзы из Американской психиатрической ассоциации не догадались, что происходит. На последнем этапе работы конфликт все же произошел: когда психоаналитики получили готовый черновик классификатора, их поразило отсутствие в нем «невроза», а ведь именно это расстройство было главным козырем специальности. В конечном счете команда Спитцера внесла в классификатор «обсессивно-компульсивный невроз»457. Результат, опубликованный в 1980 году как DSM‑III, превзошел все мыслимые ожидания. Уже на ранних этапах книга была признана «американской психиатрической библией»458, а позднее именовалась «самой влиятельной книгой века»459 и «источником американского доминирования в сфере психиатрии»460. Осуществленная командой Спитцера революция была чуть ли не более значимой, чем психофармакологическая. Система диагностики заболеваний теперь была полностью автоматизирована и превратилась из ученого гадания в форму заполнения опросника, содержащего разнообразные тесты. Болезни стали пониматься не как абстрактные проблемы индивида, а как четко диагностируемые расстройства, вполне сопоставимые с имеющимися в других отраслях медицины. После нового DSM стало доминировать убеждение, что все болезни имеют органическое происхождение. Отныне они не являются внутренними проблемами индивида, они внешние биологические оковы, мешающие жить. Дабы наглядно продемонстрировать разницу американской психиатрии до и после DSM‑III приведем in extenso отрывок из исследования Лурман, посвященный сравнению диагноза «шизофрения»:

Рассмотрим определение шизофрении из DSM-II.

Этот психоз характеризуется главным образом медленным и коварным сокращением внешних привязанностей и интересов, а также апатией и безразличием, ведущими к ухудшению межличностных отношений, психическому ухудшению и адаптации на более низком уровне функционирования. В целом это состояние менее выражено как психотическое, чем гебефренический, кататонический и параноидальный типы шизофрении. Кроме того, оно отличается от шизоидной личности, у которой прогрессирование расстройства практически отсутствует.

Теперь рассмотрим этот же диагноз в DSM-III.

А. По крайней мере один из симптомов на данном этапе заболевания:

1) причудливые бредовые идеи (содержание явно абсурдно и не имеет под собой никакой реальной основы), такие как бред о том, что кто-то контролирует, транслирует мысли, вводит мысли в сознание или уводит мысли;

2) соматический, грандиозный, религиозный, нигилистический или иной бред без мотивов преследования или ревности;

3) бред преследования или ревности, сопровождающийся галлюцинациями любого типа;

4) слуховые галлюцинации, при которых либо голос продолжает комментировать поведение или мысли человека, либо два голоса или более разговаривают друг с другом;

5) в нескольких случаях наблюдаются слуховые галлюцинации, состоящие из более чем одного слова, не имеющие явного отношения к депрессии.

B. Ухудшение по сравнению с предыдущим уровнем функционирования в таких сферах, как работа, социальные отношения и забота о себе.

C. Продолжительность: постоянные признаки заболевания в течение как минимум шести месяцев в определенный период жизни человека с некоторыми признаками заболевания в настоящее время. Шестимесячный период должен включать активную фазу, в течение которой наблюдались симптомы из группы А, с продромальной фазой или без нее461.

Далее следует обширная характеристика продромальной (предшествующей полноценному развитию болезни) фазы. Отметим, что Лурман, как дочь психоаналитика, в исследовании в целом отстаивает позиции психоаналитической традиции, рисуя ее уход как трагическое событие, но, сравнивая обе системы, она однозначно отдает предпочтение второй за ее точность, в частности замечая, «очевидно, что псевдопациентам Розенхана никогда не был бы поставлен диагноз „шизофрения“, если бы проводившие интервью психиатры использовали DSM-III»462.

В приведенной выше выдержке из DSM-III обращает на себя внимание то, что система диагностирования предполагает, что диагноз ставится лишь по симптомам болезни, а основным критерием является понимание пациентом проблемы на сегодняшний день. Т. е. долгосрочное наблюдение за течением болезни, учитывание всех критериев (изменения окружающей обстановки, личных событий в жизни и т. п.) становятся не важными. Это сыграет значимую роль в трансформации представления о психической болезни в дальнейшем.

DSM-III стало не только американским достоянием, метод работы с диагнозами, использованный в нем, был заимствован последующими версиями Международного классификатора болезней, а диагнозы, появляющиеся в новых версиях DSM, часто переходили и в МКБ (например, большое депрессивное расстройство было сначала принято в третьем DSM, а потом включено в 10‑ю версию МКБ). Правда, МКБ оставался более свободным и ориентированным на предыдущую традицию психиатрии, роль врача в постановке диагноза в нем была все еще определяющей, ведь «классификатор» лишь предлагает принципы разделения болезней, а «диагностическое руководство» предписывает, как нужно действовать. При этом отметим, что выполнить все принципы Робинса и Гузея так и не удалось, да это было даже невозможно. Классификатор составлялся быстро, масштабных и хорошо проверенных исследований было сравнительно мало, и многое из того, что включили в него, воспринималось как интуиция или задел на будущее, который впоследствии должен быть подтвержден научными исследованиями. В процессе работы было много необъяснимого волюнтаризма. Например, когда в одном из интервью Спитцера спросили, почему для определения расстройства нужно использовать именно пять критериев, он ответил: «Потому что четырех показалось мне недостаточно. А шесть – слишком много»463. Часть внутренних споров команды Спитцер решил