Картография неведения. Мистицизм, психиатрия, нейронауки - Павел Георгиевич Носачёв

высочайшие показатели IQ, много друзей… затем около тридцати или сорока у них случается психический срыв, и они становятся шизофрениками. У того, у кого не все было в порядке с рождения, болезнь может сильно отличаться от болезни того, кто преуспевал по философии в вузе500.

Сейчас есть достаточные основания утверждать, что под рубрикой «шизофрения» кроются несколько совершенно различных расстройств: кататония, онейрофрения, аменция501, подростковое безумие и, возможно, иные. Самый большой успех связан с выделением кататонии, ранее считавшейся типом шизофрении, в отдельное расстройство, которое имеет четкие биологические маркеры и поддается терапии. Главная проблема с неверными диагнозами в том, что, ориентируясь на них, невозможно эффективно лечить пациентов.

Сходная картина и со второй частью великой триады – маниакально-депрессивным расстройством. Этот диагноз возникает с принятием за норму открытия полярности расстройств Карла Леонгарда. Сегодня нет убедительных доказательств того, что депрессия в обоих случаях (одно- и двухполярном) различна или что случайные вспышки мании, переходящие в депрессивную картину, представляют собой самостоятельное заболевание. Исторически можно показать, что меланхолии с эпизодами мании фиксируются с XVI века, но весь XIX век врачи не стремились выделять это расстройство в особый тип.

Третья столь же проблемная, как и шизофрения, категория современной психиатрии – депрессия. Как мы помним, в XIX веке эта болезнь не входила в тройку самых значимых, более того, до 1970‑х она считалась тяжелым, но редким заболеванием, часто требующим госпитализации. По некоторым симптомам она пересекалась с большим спектром невротических расстройств, которые в те годы лечили с помощью успокоительных. Сегодня ситуация значительно изменилась. Во-первых, основательная культурная прописка и эпидемиологический статус превратили болезнь, которая раньше (даже в тяжелых случаях) могла пройти самостоятельно без всякого лечения, в одно из самых распространенных смертельно опасных заболеваний, по тяжести сравниваемых с ВИЧ, туберкулезом, метастатическим раком и тяжелым слабоумием502. Во-вторых, если обратиться к известной повести «Зримая тьма» Уильяма Стайрона, а это одна из немногих сделанных выдающимся писателем зарисовок тяжелой депрессии изнутри, то можно увидеть, что помимо факта спонтанного излечения (Стайрон лежал в больнице, и это уберегло его от суицида, но он всячески подчеркивает, что лечение само по себе ему не помогало) в тексте сквозит мысль о том, что диагноз «депрессия» слишком узок и мелок для описания испытываемых переживаний. Причина этого довольно проста. Работая с DSM, его идеологи (прежде всего Спитцер) создали кентавра большого депрессивного расстройства, как и в случае с шизофрений смешав, правда осознанно, несколько разных заболеваний. Самое тяжелое из них веками было известно истории как меланхолия503. Исследования последних лет показывают, что это расстройство имеет конкретные биологические маркеры и не менее серьезно, чем пневмония, оно не лечится плацебо (как все остальные расстройства, составляющие диагноз «депрессия»), от него не помогают разговорная терапия или шоколад с аэробикой. Для более точного понимания его специфики лучше привести фрагмент из той же книги Стайрона, где после положительного ответа на формальный вопрос психиатра о наличии суицидальных мыслей автор приводит расшифровку того, что на самом деле происходит в состоянии депрессии:

Я не стал вдаваться в детали – поскольку не видел в том необходимости – и не рассказал ему, что в действительности многие места и предметы в своем доме я начал воспринимать как потенциальные средства самоуничтожения: балки на чердаке (а также пара кленов за окном) предоставляли мне возможность повеситься, в гараже я мог отравиться угарным газом, в ванне – вскрыть вены. Кухонные ножи имели для меня лишь одно-единственное назначение. Смерть от сердечного приступа выглядела особенно заманчивой перспективой, поскольку освободила бы меня от ответственности и необходимости самому предпринимать какие-то действия, а еще я размышлял над возможностью нарочно заболеть воспалением легких, совершив долгую прогулку по лесу под дождем в одной рубашке. Как вариант рассматривал я и мнимый несчастный случай… выскочить перед грузовиком на проходящем поблизости шоссе. Может показаться, что все эти мысли – смертельно зловещие (натужный каламбур), но именно так я в ту пору и думал…504

Эта болезнь смертельна, поскольку побуждает человека свести счеты с жизнью, причем тихо, методично и с максимальной эффективностью505; страдающий ею человек не склонен жаловаться и предупреждать о своем поступке других. Самое интересное, что меланхолия поддается лечению ЭСТ, об этом уже давно существует специальная медицинская литература506. Когда столь серьезную болезнь слили в один котел с неврастенической507 и атипичной

депрессиями508 и обыденными стрессовыми состояниями, тогда статус проблемы понизился. Т. е. меланхолия перестала считаться серьезным заболеванием, поскольку формально она имеет те же симптомы, как и у подростка, которого только что бросила девушка, в то же время любая подавленность настроения, вызванная скоротечными социальными проблемами, превратилась в болезнь, требующую немедленного медикаментозного лечения. По замечанию специалистов, «у некоторых людей, а может, и у большинства нет болезней; они страдают от того, что они люди. Они несчастливы из‑за ограничений и жизненных травм. Эти переживания являются экзистенциальным аспектом всех человеческих страданий… Люди ждут от врача помощи, мы можем назвать это депрессией, назначить им медикаментозное лечение»509. Здесь очевидны две проблемы: патологизация неотъемлемых от жизни человеческих переживаний (грусти, усталости, отсутствия удовольствия, интереса и т. п.) и фармацевтизация, предлагающая при любых переживаниях, кажущихся проблемными, прибегать к помощи медикаментов, тем самым формируя физическую зависимость (т. е. невозможность жить полноценной жизнью без лекарств). В 2010 году, накануне принятия последней версии DSM, за устранение диагноза «большое депрессивное расстройство» в западной психиатрии прошла кампания, инициаторами которой были одни из самых крупных американских ученых-психиатров, включая архитектора DSM-III Спитцера510.

Крах трех био

На все сказанное выше можно возразить: хорошо, пусть терапевтические категории меняются вместе с ветрами коммерции, но ведь психические болезни существуют, значит, в принципе психиатрия работает как настоящая hard science. То, что это не так, удобнее всего показать на провальной попытке создания на текущий момент последней, пятой редакции DSM. Цель пересмотра была заявлена максимально оптимистично: разработать наконец руководство (с 1970‑х это так и не было осуществлено), полностью основанное на строгих научных данных. В эти годы нормой становится говорить о модели «био-био-био», расшифровывающейся как «генетика – нейрология – фармакология», этот триумвират должен был заложить прочный фундамент для обновления психиатрии. Путь к оформлению триумвирата был указан еще в 1990‑е годы, когда после объявления конгрессом США десятилетия мозга Национальный институт психического здоровья сделали главным органом по отысканию нейрологических корней психических болезней. Тогдашний руководитель института Томас Инзель так рассуждал о перспективах исследований: «Одно из фундаментальных открытий современной неврологии заключается в том, что психические заболевания – это расстройства мозга… геномика будет важна для выявления рисков, а клеточная неврология должна обеспечить цели для новых методов лечения этих расстройств, наиболее вероятно, что инструменты системной неврологии позволят получить биомаркеры, необходимые для революционного изменения психиатрической диагностики и лечения»511. Но достаточная продолжительность исследований и солидное финансирование не принесли никаких значимых результатов512, что вынужден был признать сам Инзель, фактически дезавуировавший систему DSM и отказавший в институтской поддержке руководству рабочей группы по ее подготовке. Инзель отметил, что «итоговый продукт содержит в основном незначительные изменения по сравнению с предыдущим изданием… пациенты с психическими расстройствами заслуживают большего»513. Уже в 2011 году институтом была выдвинута инициатива полного отказа от DSM и предложена разработка альтернативной системы – «Критериев области исследования» (Research Domain Criteria), основанных на сплаве нейронаук, генетики и когнитивных исследований. Основным вектором разработки этих критериев