Картография неведения. Мистицизм, психиатрия, нейронауки - Павел Георгиевич Носачёв

class="a">485. В этом плане скандал с самым влиятельным психиатром США начала нулевых Чарльзом Немероффом (1949), членом 30 консультативных советов, продвигавшим печально известное испытание антидепрессанта паксил, где все данные были фальсифицированы, вследствие чего он потерял пост заведующего кафедрой в Университете Эмори (правда, после этого возглавил кафедру в Техасе), – лишь вершина айсберга486.

Ту же роль играет изменение критериев диагностирования. Аллан Хорвиц приводит по этому поводу показательный случай487: изменение, произошедшее в DSM-IV, когда биполярное расстройство стало возможным диагностировать, если фаза мании длится не менее четырех дней. После этого уточнения количество больных всего за год возросло на порядки. А почему это произошло и в чем тут проблема, проиллюстрируем зарисовкой, предложенной Хорвицем: положим, молодой человек познакомился с девушкой на дискотеке, после этого несколько дней подряд они не спали, проводили время вместе, чередуя различные типы активности, а затем по каким-то причинам расстались. Если молодой человек обратится к психиатру, пожаловавшись на классические (и вполне ожидаемые в его ситуации) симптомы депрессии, то, учитывая маническую фазу активности, предшествовавшую резко наступившей депрессивной, он рискует получить диагноз «маниакально-депрессивное расстройство», соответственно от него и лечиться.

Одним из самых распространенных диагнозов эпохи становится клиническая депрессия, или большое депрессивное расстройство. Среди медиков стандартным оборотом речи стало говорить о психической эпидемии депрессии, поразившей современное общество. А все дело в том, что эпидемия депрессии – тоже следствие диагностического мышления. С выпуском прозака возникает не только косметическая психиатрия: доступность медицинского препарата, способного улучшать состояние, приводит к медикализации и патологизации тех переживаний, которые считаются условиями т. н. «плохого состояния», ведь до этого депрессия не была столь распространенным заболеванием, каковым принято ее считать сейчас. Ситуация подогревается основательной культурной пропиской болезни, начавшейся после 1993 года, когда выходит известный бестселлер «Слушая прозак» доктора Питера Крамера, превративший депрессию в болезнь, которая с нами навечно. Вслед за этим разворачиваются активные и поныне кампании по повышению осведомленности о депрессии, возбуждающие культурный интерес к проблеме, превращающие диагноз в расхожее средство объяснения внутренних проблем и переживаний для всех групп населения. Распространенность диагноза «клиническая депрессия» сегодня столь широка, что критики говорят о «психиатрической простуде» и «новой истерии». Популярность диагноза приводит к понятной и коммерчески выгодной ситуации – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина становятся самой выписываемой группой психиатрических препаратов.

Диагностическое мышление таким образом оказывается культурной нормой не только для терапевтов, но и для потребителей (вряд ли здесь можно вести речь о пациентах, ибо коммерческая составляющая рынка психиатрических услуг в данном случае начинает превалировать). В США в какой-то момент некоторыми социальными группами диагнозы начинают восприниматься как удачный способ позиционирования себя в обществе. Есть мнение, что огромный рост диагноза «аутизм» (2000–2010 годы – 119%) может быть связан с серьезными льготами и появлением особых школ для детей-аутистов488. Как отмечает Ян Хакинг, «многие взрослые неудачники сегодня склонны признать себя аутистами. Навешивание ярлыка на свои странности приносит умиротворение особого рода, выражающееся во вздохе облегчения: так вот кто я на самом деле»489. Сходную, но еще более характерную функцию стал играть диагноз «расстройство гендерной идентичности», подразумевающий несоответствие между анатомическим полом и гендерной идентичностью. В США он воспринимается как болезнь, обязывающая страховщиков платить за операцию по смене пола. Товарное измерение диагноза становится все более значимым с распространением диагностического мышления. Психиатры в такой ситуации нередко оказываются заложниками системы, поскольку к ним зачастую обращаются с уже готовым набором симптомов, и больные, как и их семьи, могут требовать назначать именно то лечение, о котором они осведомлены. Так диагнозы начинают заменять собой как экспертную оценку врача, так и внутреннее состояние больного, конструируя и первую, и второе.

Частной проблемой нормативности современной диагностической системы, по мнению историков, становится феномен забытых болезней. Это, мягко говоря, не совсем стандартная ситуация для медицины, ведь эти болезни забыты вовсе не из‑за того, что их научились удачно лечить, просто диагноз пропал, а состояние осталось. В такой ситуации культурное нормирование диагнозов выглядит еще очевиднее. Например, современная диагностическая система полностью лишилась психиатрических диагнозов для маниакальной ярости (в культуре известной, например, как амок), сведя ее к «взрывному типу личности», вымещающему гнев для достижения катарсического эффекта. Таким образом, кровавого маньяка превратили в раздраженного офисного работника. Сложность не в том, что больше нет людей, одержимых неконтролируемой яростью и нередко выражающих ее диким образом, а в том, что для нее в современной сетке диагнозов нет места, поэтому теперь люди с такой проблемой переданы в компетенцию правоохранительных органов490.

Проблема конструирования болезни возникла, разумеется, не с появлением диагностических руководств, она существовала всегда и связана со спецификой психиатрии как дисциплины. Но сегодня появилась возможность осознать, что в психиатрическом диагностировании «нет описательной нозологической рамки, это всего лишь схема наименования»491, к которой нужно подходить с максимальной настороженностью и рефлексией. Но не будем сводить все лишь к проблемам социального конструирования, ведь и открытия в самой психиатрии показывают ее внутреннюю противоречивость.

Великая триада – 2: деконструкция

Шизофрения, без сомнения, одна из самых известных болезней в психиатрии, но что это за болезнь? На вопрос об этиологии шизофрении некоторые современные психиатры дают необычный ответ: «Этиология шизофрении – доктор Блейлер»492. И действительно, существует достаточно доказательств, позволяющих утверждать, что шизофрения – одна из величайших диагностических катастроф психиатрии493, фактически это мусорная корзина симптомов, фиксирующих то, что человек безумен. Любопытно, что сам термин с началом XXI века стал восприниматься как стигматизирующий и унижающий личность, поэтому на Дальнем Востоке прошли кампании по изменению наименования расстройства на «расстройство дезинтеграции» (Япония) и «расстройство сонастройки» (Корея). Немецкий психиатр Курт Шнайдер в 1920 году предположил, что симптомами шизофрении первого порядка должны быть два голоса, звучащие в голове больного и разговаривающие друг с другом, иногда комментирующие поведение, либо убеждение больного в том, что люди могут прочитать его мысли. Критерии Шнайдера прочно закрепились в психиатрии. В общем понимании шизофрения стала собирательным названием для всех психозов494, а отличительной ее чертой признаны галлюцинации (что, кстати, хорошо заметно по использованию ее как самой распространенной объяснительной модели для религиозных переживаний). Но исследования показали, что галлюцинации (в частности, и голоса в голове) вовсе не признак шизофрении, то же самое наблюдается и в маниакально-депрессивном психозе, тяжелых депрессиях495, нередко их вызывает долгая депривация сна, посттравматическое состояние496. Более того, согласно последним исследованиям оказалось, что есть немалый процент людей с социальной и личностной точек зрения нормальных, но слышащих голоса. Их опыт от патологии отделяет характер голосов: в патологических случаях они носят негативную эмоциональную окраску, нередко содержание связано с причинением вреда больному или окружающим497.

Сейчас под вопрос ставится сама граница между депрессией и шизофренией, ведь очевидно, что многие шизофреники депрессивны, а депрессия нередко приводит к тяжелым психозам. Размышляя о смысле понятия «шизофрения», некоторые предлагают рассматривать ее как когнитивную болезнь498, другие говорят о медленном и незаметном ухудшении функционирования психики как главной черте заболевания499. Проблема с унитарностью диагноза неплохо показана американским нейрорадиологом Робертом М. Кесслером:

Есть люди, которые рождаются неуклюжими, возможно, выглядят слегка забавно, плохо учились в школе, были социально изолированы, затем в подростковом возрасте у них начинаются галлюцинации, и их вдруг называют шизофрениками. А есть люди, которые очень общительны, преуспевают в учебе, имеют высокие достижения, учатся в школах Лиги Плюща, имеют