Картография неведения. Мистицизм, психиатрия, нейронауки - Павел Георгиевич Носачёв

Психофармакологическая революция

Биологическая революция в психиатрии имела долгий, даже очень долгий подготовительный период. То, что корень психических расстройств нужно искать в биологии, прежде всего в устроении мозга, казалось очевидным еще в XIX веке. Тогда же были сделаны известные открытия Алоиса Альцгеймера, Карла Вернике и других, еще раз подтверждающие, что эта интуиция в целом верна. Прагматическая эклектика первой половины XX века также двигалась в этом направлении, но отсутствие значимых и масштабных результатов вкупе с модой на психоанализ не позволили революции совершиться раньше, да и исторические факторы также не благоприятствовали – все же две мировые войны сказались и на фармакологии, и на психиатрии. Несмотря на это, фармакология не стояла на месте, и в первой половине века были открыты ниацин – от церебральной пеллагры, пенициллин – от нейросифилиса, хлоралгидрат – успокоительное. Расхожей практикой среди врачей первой половины века было выписывать страдающим от психических расстройств т. н. «зеленую медицину» и барбитураты. Результаты от такого лечения были, но неоднозначные. Барбитураты нередко могли использоваться больными для суицида447, а составы зеленой медицины держались производителями в секрете, что нередко приводило к скандалам448.

В 1950 году в Париже прошел первый Всемирный конгресс психиатров. На одной из секций, посвященных перспективам науки, Рудольф Карл Фройденберг сделал существенное заявление: «…наши обсуждения действительно доказали, что психиатрия – это психобиологическая наука»449. Этот вектор стал основным для развития дисциплины на ближайшие семьдесят лет. В революции сыграли роль несколько факторов. Первый и основной – открытие лекарств, способных кардинально менять течение болезней. Подвижки в этом направлении начались с открытия ЛСД, эффект от принятия которого для внешнего наблюдателя да и для того, кто препарат принимал, был схож с изменением восприятия реальности при шизофрении. Отсюда следовал важный вывод: возникала вероятность того, что «шизофрения была вызвана токсичным веществом»450. У ЛСД была небольшая терапевтическая история: в 1950‑е годы благодаря усилиям ученых из Массачусетского центра психического здоровья его стали применять для лечения алкогольной зависимости и как экспериментальное средство для индуцирования психотических состояний, но история закончилась, когда наркотик вышел на улицы. Лекарством, изменившим ситуацию, без сомнения, стал первый нейролептик451 хлорпромазин, лечебные эффекты от которого начали фиксировать с 1952 года. Активное применение его в парижских лечебницах в 1953 году привело, по сведениям Энн Колдуэлл, к небывалым результатам: «К маю 1953 года атмосфера в палатах для душевнобольных в Париже изменилась: смирительные рубашки, психогидравлические комплексы и шум ушли в прошлое! …Это привело к фармакологической революции в психиатрии»452. Курсы препарата всего в несколько недель давали эффект лучше, чем все совокупные методы до этого. Если пообщаться с пожилыми психиатрами или почитать воспоминания тех, кто либо работал в те годы, либо в силу того, что распространение внедрения препаратов было далеко не мгновенным, застал старые порядки до фармакологического поворота, то мнение будет однозначным: та психиатрия, которую мы знаем сегодня, кардинально отличается от предыдущей. Множество болезней и ужасающих симптомов с открытием препаратов безвозвратно ушли в прошлое. Невозможными стали ситуации, когда врачи годами ждали спонтанной ремиссии и никак не могли улучшить состояние пациента. Долгое пребывание в лечебницах оказалось просто ненужным, что привело к повсеместному их закрытию. С лечебницами проблемы были уже в начале века, но лишь к середине появились основания для деинституционализации, которая явилась следствием двух факторов: психофармакологической революции и антипсихиатрического давления. В период между 1950 и 1980 годами происходит сокращение количества пациентов лечебниц на 80%. Представление о больном также кардинально меняется: теперь чаще всего это человек, пытающийся жить обычной нормальной жизнью и борющийся с симптомами своей болезни с помощью лекарств, тогда как раньше это был насельник лечебницы, редко выходящий за ее пределы, а часто на это просто неспособный. Ныне же из безумца он превратился в пациента. Изменились и компетенции врача: теперь потребовались точные знания в биологии, биохимии и фармакологии, что стало перемещать психиатрию из крайнего фланга медицины, граничащего с гуманитарными науками, к мейнстримному. Именно такой ошеломляющий успех вывел вперед нейрохимические исследования, которые с этого времени становятся авангардом психиатрической науки. То, что лекарства, влиявшие на нейротрансмиттеры, оказались эффективны, привело к доминированию химического понимания нейротрансмиссии над электрическим.

Правда, полностью радужной картина была только в первые годы. Довольно скоро стало ясно, что лекарства снимают симптомы болезней, но далеко не всегда лечат. Не сразу обнаружили, что выражение «за все надо платить» актуально и в случае с психофармакологией, достаточно серьезные побочные эффекты от препаратов первого поколения проявились со временем, но столкновение с ними умерило первичную эйфорию. Например, тот же хлорпромазин вызывал двигательные расстройства. Не все оказалось просто и с закрытием лечебниц: историки и антропологи, специализирующиеся на изучении психиатрии, в один голос утверждают, что социальные последствия этого шага стали для многих пагубными. Есть мнение, что значительный процент бездомных в западных странах сегодня – это люди, которые раньше были (или были бы) обитателями психиатрических лечебниц, современные системы социальной помощи нередко лишь усугубляют их положение, психически больные вне лечебниц и врачебной помощи зачастую превращаются в преступников, с которыми вынуждены работать правоохранительные органы. Таким образом, оказалось, что помощь психофармакологии не способна полностью заменить квалифицированных специалистов. Общий результат после осознания плюсов и минусов фармакологической революции был таков: «Теперь мы что-то можем сделать с этими людьми»453. Акцент исключительно на фармакологическом воздействии породил и другую угрозу, поначалу лишь призрачную, – разрушение взаимоотношений врач – пациент, ранее составлявших суть психиатрии.

Вторым фактором биологической революции стали открытия, обосновывающие биологическую природу одного из главных расстройств – шизофрении. Первое электроэнцефалографическое исследование шизофрении было осуществлено в 1928 году в Тюрингии, в ходе которого установили, что мозг шизофреника имеет патологические изменения. Таким образом было заложено начало биологического подхода. Известное датско-американское исследование 1970‑х годов, ставшее возможным из‑за хорошего учета приемных семей и усыновленных детей, показало, что наследственность играет огромную роль в развитии болезни. Параллельно с этим появляются достаточные доказательства того, что значительная часть случаев возникновения шизофрении обусловлена генетически, когда болезнь проявляется в возрасте до 30 лет; о связи шизофрении с биологией мозга начали говорить еще раньше. В 1960‑е годы возникают две известнейшие гипотезы истоков депрессивного расстройства: норэпинефриновая (1965) и серотониновая (1969). Обе сыграли значительную роль в понимании этой болезни сегодня. Их разработка отчасти оказалась следствием программы биологических исследований истоков болезней, начатой в 1965 году Национальным институтов психического здоровья США. На этом этапе все достижения психиатрии являлись ее собственным достоянием и пока не имели глобального культурного резонанса, возникшего к 1990‑м годам, это позволило системе работать в строго научных рамках и устанавливать продуктивные связи с фармацевтической индустрией. Сама эта индустрия в те годы также работала иначе, чем сейчас, нередкими были подобные случаи: «…руководитель отдела исследований в Astra был замечательный человек и честно использовал консультантов для проверки своих материалов, они быстро уничтожили зимелидин при первом намеке на побочные эффекты»454. Иными словами, индустрия сама боролась за эффективность и максимально возможную безвредность своих лекарств.

Американская психиатрическая библия

Вторым столпом новой парадигмы в психиатрии стало появление оригинальной системы диагностирования болезней, основанной на классификаторах. Идея разделения психических расстройств на типы была присуща дисциплине с самого ее зарождения, но абсолютное значение приобрела лишь к 1970‑м годам. В 1949 году в разработанный Всемирной организацией здравоохранения 6‑й Международный классификатор болезней (МКБ) была включена категория «психиатрические расстройства», таким образом началась эпоха мировых трендов