Картография неведения. Мистицизм, психиатрия, нейронауки - Павел Георгиевич Носачёв

советы по терапии не годились для реально больных430. Усугубляло ситуацию то, что психоаналитики резко выступали против лекарств, тот же Семрад говорил: «Если им [больным] суждено получить привязанность, то лучше это будет привязанность к психоанализу. Когда вы принимаете яд, то рано или поздно отравитесь. Лекарства – это яд»431. И это при том, что психофармакология к 1970‑м годам стала развитой, высокоэффективной и способной действительно облегчать тяжелые страдания. Сама аналитическая форма работы с пациентами нередко приносила явное зло. Так, по воспоминаниям очевидцев, после одного из показательных публичных интервью, на котором гуру аналитики должен был за час восстановить нарратив болезни пациента, тот покончил с собой, и госпиталь, где это произошло, запретил такую практику навсегда432.

Напрямую с предыдущей была связана проблема продолжительности аналитической терапии. На фоне изменения политики в сфере здравоохранения все большую роль начали играть независимые страховые компании, которые отказывались оплачивать слишком долгосрочную терапию без достаточных на то оснований, а оснований как раз и не было. Все исследования, направленные на экспериментальное подтверждение эффективности психоанализа в психиатрии и тем более долгосрочного психоанализа, окончились крахом. В ряде краткосрочных экспериментов он был даже хуже, чем плацебо. Самое крупное лонгитюдное исследование эффективности психоанализа было запущено клиникой Меннингера еще в 1950‑е годы. Идея заключалась в том, чтобы наблюдать за судьбой 42 пациентов, систематически проходивших лечение у аналитиков. Несмотря на отсутствие контрольной группы, неуинифицированность данных (ведь каждый аналитик по-своему подходил к пониманию болезни пациента), исследование удалось завершить в 1972 году. Результаты оказались неутешительными: после почти двадцатилетней терапии многие пациенты все еще продолжали испытывать серьезные проблемы, а те немногие, которые и так справлялась, пошли на поправку. На этом фоне психофармакологические препараты показывали результаты куда лучше, а главное, их эффективность, казалось, можно было легко и быстро зафиксировать. Вот как показывает сложившуюся ситуацию Перис:

Антидепрессанты помогают избавиться от депрессии так же хорошо, как и психотерапия, и действуют быстрее. Приступы паники и другие тревожные расстройства часто можно успешно лечить с помощью антидепрессантов. Обсессивно-компульсивное расстройство, которому посвящена известная статья Фрейда, на самом деле крайне невосприимчиво к психоаналитической терапии, которая сегодня практически не назначается при этом заболевании. С другой стороны, как было обнаружено в 1970‑х годах, около половины пациентов с ОКР реагируют на терапию антидепрессантами. Появляется все больше свидетельств того, что это расстройство носит скорее органический, чем психологический характер. Схожим заболеванием является синдром Туретта…433

Например, та же ЭСТ, эффективность которой в это время начинает осознаваться, оказывается успешной в лечении меланхолии у пациента (лежащего целыми днями и почти не реагирующего на внешние раздражители, да еще и постоянно склонного к суициду) всего за несколько сеансов, в то время как стандартная практика психоаналитических клиник – ждать спонтанного выздоровления по шесть-восемнадцать месяцев. Тот же Перис приводит анекдотическое свидетельство из своих наблюдений:

В психиатрической больнице я часто видел богатую женщину в изысканной одежде и с дорогой прической. Должно быть, она почти жила в клинике, поскольку проводила так много времени, болтая с секретаршами и администраторшами в приемной. Она лечилась более тридцати лет, и ее психоаналитик заявил, что терапия закончится только тогда, когда один из них умрет. Как оказалось, он умер первым. Пациентка, которая могла себе это позволить, продолжила лечение у другого психоаналитика. Недавно мой коллега встретился с ней и обнаружил, что ей значительно лучше – ее новый терапевт прописал антидепрессанты434.

Понятно, что анекдоты подобного рода – не самые лучшие свидетельства, но когда они подкрепляют данные, общая картина становится ясной.

Новые научные стандарты работы, требующие четкости в диагностировании, экспериментального подтверждения эффективности лечения, не давали возможности для встраивания абстрактных и основанных на творческом восприятии состояния пациента диагнозов. Одним из самых распространенных и наукообразных в психоаналитическом репертуаре диагнозов была шизофрения, обычно тем, «кто не соответствовал критериям психоаналитического лечения, включая многих страдающих депрессией, ставили диагноз „шизофрения“»435. Подтверждение эффективности психоанализа еще со времен Фрейда основывалось на чрезвычайно малом количестве историй успеха метода, да и некоторые из них на поверку оказались вовсе не так успешны. Никакой системы работы с пациентом, поддающейся воспроизводимости и верификации, просто не существовало, а в самой практике психоанализа оказалось мало по-настоящему эффективного. То, что можно заимствовать у аналитической традиции, было интегрировано в оформившиеся на фоне утраты психоанализом своих позиций гибридные формы, нацеленные на четкость и эффективность и сохраняющиеся в современной психиатрической практике: прежде всего это когнитивно-поведенческая терапия и интерперсональная психотерапия. Базовая теория детства, предложенная Фрейдом и развитая Эриком Эриксоном и Мелани Кляйн, с обогащением научных знаний по теме оказалась неудачным анахронизмом436, не находящим подтверждения ни в когнитивных исследованиях, ни в открытиях психологии развития. То же справедливо и по отношению к конструкции «Оно, Я и Сверх-Я», более никем из психиатров не принимаемой всерьез. Как показал Адольф Грюнбаум437, материалом для конструирования теории бессознательного и метода свободных ассоциаций стали особенности самого Фрейда и конкретные случаи его пациентов, из которых без достаточных на то оснований была собрана теория, претендующая на объяснение всего и вся. Сама идея о влиянии детства на последующую жизнь, как бы интуитивно правдоподобно она ни звучала, не была подтверждена серьезными исследованиями. Очевидно, что травма, пережитая в детстве, может повлиять на развитие человека, а может и не повлиять, да и сама траектория влияния будет разниться от случая к случаю.

Любопытно, что обо всех этих проблемах концепции Фрейда писал еще позабытый в середине XX века Крепелин, эра возрождения наследия которого как раз и начиналась после падения фрейдизма. Рассуждая о методе Фрейда, он замечал:

Мы повсюду сталкиваемся с характерной фундаментальной чертой фрейдистского метода исследования – представлением произвольных допущений и догадок в качестве предполагаемых фактов, которые без колебаний используются для возведения все новых воздушных замков, громоздящихся все выше и выше, и тенденцией к чрезмерным обобщениям на основе единичных наблюдений. Наконец, я должен признаться, что при всем желании я не в состоянии следовать за ходом мыслей этой «метапсихиатрии», которая, подобно комплексу, поглощает трезвый метод клинического наблюдения. Поскольку я привык опираться на надежный фундамент непосредственного опыта, мое обывательское сознание естествоиспытателя на каждом шагу натыкается на возражения, соображения и сомнения, которые легко преодолевает сила воображения последователей Фрейда438.

Конечно, нельзя не отметить, что неспособность традиции Крепелина предложить полноценную систему понимания психической болезни стала той основой, на которой смог утвердиться фрейдизм. Но времена изменились, и теперь уже фрейдизм не мог удержаться на почве нового биологического подхода. Один из биологов, специализировавшихся в психиатрии, написал в 1975 году статью, в которой язвительно охарактеризовал существование концепции Фрейда в новых условиях так: «Доктринерская психоаналитическая теория – самый грандиозный интеллектуальный трюк двадцатого столетия… нечто сродни динозавру или дирижаблю в истории идей, не имеющая перспектив огромная структура с радикально неправильным дизайном»439.

Исторически психоаналитический этап завершается к середине 1990‑х годов. Правда, это не была история победы хороших ребят над плохими, жизнь всегда сложнее любых философских обобщений и художественных повествований. Сначала по всему западному миру начинают закрываться психоаналитические клиники, образование начинающих психиатров полностью перекраивается, из него постепенно вычищаются все следы фрейдизма. Менеджерская революция, направленная на максимальную оптимизацию работы психиатрических клиник, приводит к массовым увольнениям тех, кто стоял на позициях глубинных интроспекций и долгосрочной работы с пациентом. Таня Лурман, писавшая свое исследование по антропологии психиатрии