Неидеальный человек: Почему эволюция оставила нам болезни, ошибки ДНК и уязвимости - Лоуренс Херст

у каждого из нас не работает ген GLO, и каждому нужен витамин C с пищей. Без диетической подпитки нас всех ждет цинга, тоже метаболическая болезнь. Правда, чтобы это понять, генетика не потребовалась да и уколы витамина C не нужны — хватит фруктов и овощей на столе.

Существует несколько методов лечения гемофилии. Первый — переливание плазмы от здоровых доноров (то есть от большинства людей). Но из-за риска передачи инфекций вроде вирусов этот вариант далеко не идеален. Сегодня для гемофиликов главной причиной смерти стали уже не кровотечения, а инфекции, полученные с донорской кровью, — тот же ВИЧ. Другой подход — инъекции либо лабораторных версий нужных белков, либо очищенных препаратов из донорской плазмы. Это безопаснее, но куда дороже. К тому же примерно у пятой части пациентов со временем развивается иммунная реакция на вводимые белки.

Поскольку эти белки еще и нестабильны, при умеренной и тяжелой гемофилии уколы приходится делать часто, порой даже ежедневно. При легких формах факторы свертывания вводят по необходимости — сразу после пореза, перед удалением зуба и так далее. Недавно на рынке появился синтетический аналог фактора VIII — эмицизумаб. Он частично решает проблему нестабильности: работает как оригинальный белок, но гораздо устойчивее, так что колоть его нужно раз в несколько недель.

Другой путь, открывшийся благодаря знанию генетики, — профилактика заболевания. Если мужчина болен гемофилией, его сыновья будут здоровы, ведь они наследуют от отца Y-хромосому, а не X. Дочери женщины-носительницы тоже не заболеют (хотя могут стать носительницами), а вот половине ее сыновей не повезет.

Как распорядиться этим знанием? Вариантов множество. Один из них — воспользоваться чужими генами через донорскую сперму, донорские яйцеклетки или усыновление. Другой — пренатальная диагностика. Ее проводят двумя способами: биопсия ворсин хориона (БВХ) на 10–13-й неделе беременности или амниоцентез около 15-й недели. БВХ — это забор крошечного кусочка плаценты, амниоцентез — забор околоплодных вод с плавающими в них клетками плода. Риски невелики, но есть: при БВХ вероятность выкидыша 1%, при амниоцентезе — 0,3%. Дальше семья сама решает, что делать с результатами (в пределах законодательства). Кто-то выбирает прерывание беременности, кто-то готовится к рождению особенного ребенка. Знание о том, что у сына будет гемофилия, позволяет родителям заранее подготовиться — и морально, и практически — к тому, что их ждет.

Есть и другой вариант — преимплантационная генетическая диагностика (ПГД). Она стала доступной благодаря экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), которое сегодня уже никого не удивляет. Яйцеклетки женщины извлекают и оплодотворяют спермой партнера в лабораторных условиях. В результате получается несколько эмбрионов — крошечных скоплений клеток. Дальше открывается интересная возможность: взять по одной клетке от каждого эмбриона и определить, есть ли у него мутация, а также выяснить пол — мужской (XY) или женский (XX). После этого женщине подсаживают только отобранные эмбрионы. Как и селективный аборт, это неестественный отбор, но зато потенциально полезный.

Разумеется, подобные технологии порождают множество этических вопросов. ПГД предполагает отбраковку части эмбрионов. Последние достижения науки позволяют нам брать отбракованные эмбрионы — те, что несут гемофилию, — и получать из них линии стволовых клеток для исследования этого заболевания. Меняет ли это вашу моральную позицию? Учитываете ли вы в своих этических расчетах, какие варианты лечения доступны мальчику, который родится с гемофилией? А если речь идет о сцепленном с X-хромосомой заболевании, которое убивает в раннем возрасте и от которого нет лекарства?

А что, если ПГД нужна для того, чтобы избавить от гемофилии не детей, а внуков? Помню случай: у отца была гемофилия, мать не была носителем. Они попросили провести ПГД, хотя было очевидно, что их дочери стали бы только носителями, а сыновья родились бы совершенно здоровыми. Родители стремились навсегда избавить свой род от этой болезни и собирались подсаживать только мужские эмбрионы. Разрешили бы вы такое, будучи медицинским регулятором? В просьбе им отказали — решили, что это скорее манипулирование частотой мутаций (читай: евгеника), а не предотвращение непосредственной угрозы здоровью. Однако угроза может возникнуть через поколение, когда у дочерей-носителей родятся сыновья. Стоит ли это учитывать?

А если добиться того же результата другим способом? Взять сперму больного гемофилией мужчины, разделить на сперматозоиды с X-хромосомой и с Y-хромосомой и использовать только Y. Или если носитель женщина, взять от здорового отца только сперматозоиды с X-хромосомой. Технология уже доступна, причем ее можно совместить с простой процедурой: у женщины происходит естественная овуляция, и ей вводят отобранную сперму. Это, бесспорно, игры с генетикой, но тут не гибнет ни один эмбрион. Меняет ли это этическую картину? Вы это одобрили бы?

С «простыми» генетическими заболеваниями — где одна мутация в одном гене вызывает болезнь — все эти вопросы заставляют поломать голову. Теперь мы можем проделывать нечто подобное и с комплексными заболеваниями. Полигенные оценки риска позволяют выбрать из нескольких ЭКО-эмбрионов тех, у кого меньше всего шансов заболеть конкретной комплексной болезнью. Правда, выбор эмбрионов всегда ограничен, поэтому метод не слишком эффективен. В Великобритании его по этой причине запретили. А вот в США разрешили: там уже появились компании, которые предлагают такие услуги. Первый ребенок, отобранный при помощи полигенной оценки риска в рамках ЭКО, родился в 2020 году.

Генотерапия — новейший метод борьбы с мутациями

На арену этого этического противостояния выходит новый борец. Все предыдущие методы либо минимизируют последствия болезни, восполняя недостающий белок, либо предотвращают ее с помощью искусственного отбора. Но что, если можно поступить иначе: починить сам ген или дать пациенту его рабочую версию? Добро пожаловать в дивный новый мир генной терапии, захватывающий и опасный одновременно.

Генотерапия при гемофилии заключается в следующем: заменить регулярные переливания крови, которые больному требуются всю жизнь, одной-единственной процедурой. Эта процедура дает пациенту ген, а с ним — способность производить нужный белок. Звучит просто. На деле все совсем не так — приходится преодолевать и технологические, и связанные с безопасностью барьеры. Начинается все с так называемой проблемы доставки: как доставить синтезированный в лаборатории ген в организм пациента, да еще в нужные клетки? Затем необходимо убедиться, что ген работает в нужное время и не причиняет вреда.

Путь этой области медицины можно назвать долгим и тернистым. Хотя такая формулировка не воздает должное людям, погибшим на этом пути. В программной статье 1972 года Теодор Фридманн и Ричард Роблин описали весь потенциал использования ДНК для лечения. Однако они настойчиво предостерегали от спешки и категорически возражали против любой генной терапии — во всяком случае, в обозримом будущем. Их беспокоили три вещи. Во-первых,