Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

в состав дивакцины «корь + эпидемический паротит», или тривакцины Приорикс (корь + эпидемический паротит + краснуха). В развитых странах используют тетравакцину Приорикс-тетра (корь + эпидемический паротит + краснуха + ветряная оспа). Согласно российскому нацкалендарю прививок, вакцинация против кори проводится в 1 год (вводится одна доза) и в 6 лет (вводится вторая доза). Дополнительная вакцинация проводится женщинам, планирующим беременность, учителям, медицинским работникам, а также некоторым другим людям, имеющим, по роду своей профессии высокий риск заражения корью.

Коклюш

Когда в моем кабинете частота фразы «зачем прививаться от коклюша, ведь коклюш – это легкая болезнь» превышает предельно допустимую концентрацию на единицу времени, у меня возникает непреодолимое желание показать пару видеороликов с типичным коклюшным приступом. Иногда показываю прямо на приеме. Что примечательно: из тех, кто говорит эту фразу, почти никто не может смотреть такое видео более 10 секунд, требуют выключить – проверено электроникой.

…Коклюш у педиатра на приеме бывает регулярно, наверное, чаще всех других управляемых инфекций. Болеют семьями, зачастую догадываясь, что это коклюш, уже в период стихания симптомов, по чрезвычайной длительности болезни.

В начале болезни коклюш неотличим от ОРВИ, подозрения у врача обычно начинают закрадываться к концу 2–3-й недели болезни, поскольку ОРВИ должна бы уже отпустить, а между тем кашель только закончил «разминаться» и начинает бить в полную силу.

Доказать диагноз коклюша довольно сложно. Есть «золотой стандарт» диагностики:

1) посев из носоглотки, но он имеет ряд сложных технических правил (которые никто обычно не соблюдает), готовится 4–10 дней, должен быть взят в первые 3 недели от начала болезни и часто бывает ложноотрицательным даже при соблюдении всех правил сбора материала и железобетонных клинике/эпиданамнезе коклюша. А еще его взять нужно не позднее трех недель от начала кашля. То есть он весьма неудобен.

Еще содержимое мазка можно 2) отдать на ПЦР, но метод имеет низкую специфичность и чувствительность (часто бывает ложноположительным и ложноотрицательным; оценивается только вместе с клиникой).

Еще есть 3) ИФА на IgG и IgA, но часто с одного анализа бывает непонятно, как оценивать полученный результат, особенно у недавно привитых, – приходится брать 3а) анализ повторно через 1–2 недели, чтобы оценить динамику (метод парных сывороток), таким образом, если и удастся подтвердить диагноз, то глубоко постфактум, когда уже вмешательство ничего не изменит, и опять же чувствительность и специфичность ИФА очень скромны.

Российские педиатры этот диагноз не жалуют и почти никогда не ставят – много мороки с ЦГиЭ (бывш. СЭС), карантинами, верификацией, проверками от начальства и ОМС и т. д. Проще поставить «затяжной трахеобронхит вирусно-бактериальной этиологии» – и не подкопаешься.

Получается, что диагностировать коклюш педиатру не только трудно, но и себе дороже, вот все и замалчивают. Но недодиагностика коклюша очень вредна: и потому, что контактным людям можно было успеть провести антибиотикопрофилактику, которая достоверно снижает тяжесть и длительность болезни; и потому, что раз диагноз никому не ставят, большинство просто о нем ничего не слышит и не понимает, ради чего их уговаривают на вакцину АКДС, если коклюша около них нет.

Например, недостаточный охват вакцинацией против дифтерии в России в 90-е годы привел к крупной эпидемии дифтерии с 4000 (!) погибших. Этот случай в мире сейчас рассматривается как хрестоматийный пример того, что случится, если мы откажемся от программ иммунизации или просто уменьшим охват прививками ниже критичного минимума. Напомню, что дифтерия – остро протекающее инфекционное заболевание, имеющее бактериологическую природу возникновения. Основной возбудитель – палочка дифтерии, вызывающая быстрое локальное поражение в местах проникновения – слизистая носа, рта, глотки. Болезнь достаточно опасна для жизни человека, поскольку инфекция выделяет токсины, провоцирующие сильную интоксикацию с распространением воспалительных процессов на внутренние органы, систему кровообращения и нервную ткань.

Расширенный график вакцинации

Зачем нужен расширенный график вакцинации, если есть российский национальный календарь прививок; почему бы просто не выполнить нацкалендарь?

В нынешнем виде нацкалендарь прививок напоминает финансовый прожиточный минимум, который тоже определен государством, но все знают, что в реальности на него не прожить.

Дело в том, что российский нацкалендарь вовсе не оптимален, он не дотягивает даже до уровня «базовая защита».

Чтобы довести календарь прививок до уровня «базовая защита», я бы добавил в него всем детям вакцины против гемофильной палочки типа b и вакцины против менингококка групп A, C, Y, W-135. А чтобы поднять до уровня «адекватная нынешней эпидемиологической ситуации защита», я бы добавил еще прививки против ротавирусной инфекции, ветряной оспы, гепатита А, папилломавирусной инфекции, в эндемичных регионах – против клещевого энцефалита, против менингококка группы В, но сейчас ее даже не планируется регистрировать в РФ, так что пока это возможно только через вакцинный туризм.

Итак, чтобы оптимально защитить малыша от управляемых инфекций в нынешних российских условиях, я бы рекомендовал такую схему.

1. Не менее чем за три месяца до первой (или той, на которой спохватились) беременности женщине ввести вакцины против кори и краснухи (М-М-Р II, Приорикс или др.).

2. Беременной вакцинироваться против гриппа (Инфлювак или Ваксигрип) и коклюша (Адасель), однократно.

3. В роддоме ввести ребенку первую дозу против гепатита В и туберкулеза (БЦЖм).

4. В первый месяц ввести вторую дозу (V2) против гепатита В.

5. Во второй месяц ввести V1 Превенар 13 (против пневмококковой инфекции) + V1 РотаТек (против ротавирусной инфекции).

6. В три месяца ввести V1 Пентаксим (АаКДС + ИПВ + ХИБ) + V2 РотаТек.

7. В 4,5 месяца ввести V2 Пентаксим (АаКДС +ИПВ + ХИБ) + V3 РотаТек + V2 Превенар 13.

8. В шесть месяцев ввести V3 Инфанрикс Гекса (АаКДС + ИПВ + ВГВ + ХИБ) + V3 Превенар 13 (по российскому календарю, третья вакцинирующая доза от пневмококка не нужна, но это только из экономии; в развитых странах вводится трехкратно).

9. В девять месяцев ввести V1 Менактра.

10. В двенадцать месяцев провести пробу Манту, через три дня оценить ее и ввести V2 Менактра + V Приорикс Тетра (ну, или по отдельности, вакцины против кори, краснухи и паротита, например, М-М-Р II + вакцина против ветряной оспы Варилрикс).

11. В год и три месяца ввести R Превенар 13 + V2 Варилрикс + V1 против гепатита А (Аваксим 80 или Хаврикс 720).

12. В год и шесть месяцев ввести R Пентаксим (АаКДС + ИПВ + ХИБ).

13. В год и девять месяцев ввести R2 БиВак Полио (живая полиовакцина) + V2 Аваксим 80 или Хаврикс 720.

14. Все. До шести лет только ежегодные пробы Манту и прививки против гриппа осенью (оптимально в сентябре-октябре с шести месяцев жизни; в первую осень двукратно, затем