Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

ходьбе или беге (балансировочная функция), и сообщать ускорение всему телу во время акта ходьбы (толчковая функция). Для обеспечения всех этих функций в стопе имеется 26 уникальных по форме костей, 33 сустава, соединенных и укрепленных прочными связками, а также 20 мышц (не считая мышцы голени, которые тоже играют очень важную роль). Не углубляясь в медицинские дебри, разберем только ключевые моменты.

Все описанные структуры формируют три свода стопы: медиальный (внутренний), латеральный (наружный) и поперечный. Мы (и, увы, многие врачи) привыкли воспринимать эти своды по отдельности и понимать под плоскостопием опущение именно внутреннего, медиального свода. Но на самом деле, согласно последним теориям биомеханики (так называемая теория тенсегрити – термин архитектурный, обозначающий каркасную структуру сжатия-растяжения, но так удачно вписавшийся в биомеханику), все своды стопы представляют собой единое функциональное целое, обеспечивают спиралевидное скручивание стопы во время ходьбы и не могут работать один без другого. Поэтому, когда есть нарушения со стороны одного свода, неизбежно будут страдать и остальные.

Своды укрепляются очень прочной и мощной связкой – подошвенным апоневрозом, силы натяжения которого не дают медиальному и латеральному своду «разъехаться» и помогают амортизировать нагрузки.

Свод – это арка, и тут работает принцип «краеугольного камня». Роль такого «камня» для стопы выполняет таранная кость, вокруг которой очень мудрым способом природа расположила остальные 25 костей. Стоит убрать краеугольный камень, и вся структура рассыплется. Второй по важности является ладьевидная кость (каждый может нащупать ее на внутренней поверхности стопы, она обычно выступает ниже и чуть кпереди от внутренней лодыжки.) Эта кость – основа внутреннего свода, и именно от этой кости и до поверхности производится измерение высоты свода на рентгенограммах, которые иногда может назначить доктор-ортопед. К ладьевидной кости крепится задняя большеберцовая мышца, начинающаяся высоко на передней поверхности голени и перекидывающаяся на стопу за внутренней лодыжкой, именно она обеспечивает поддержание медиального свода. Это важно знать, потому что именно дисфункция этой мышцы приводит к самому неприятному и болезненному типу плоскостопия у взрослых.

Образованный таранной и пяточной (а по мнению некоторых анатомов, и ладьевидной) костями подтаранный сустав выполняет важную функцию – именно в нем совершаются сложные многокомпонентные движения, необходимые для правильного акта ходьбы.

Таким образом, стопа анатомически имеет три свода, которые функционируют как единое целое, обеспечивая амортизирующую функцию, смягчая удары и сотрясения при ходьбе.

Но все же для простоты понимания под плоскостопием в литературе и в медицинском сообществе подразумевается уплощение медиального, т. е. внутреннего свода, когда происходит опущение ладьевидной кости и «завал» стоп внутрь.

Понятие поперечного плоскостопия, так широко распространенное в народе, в зарубежной литературе не принято и не встречается. Грамотнее со всех точек зрения рассматривать проблему как распластанность поперечного свода вследствие избыточной нагрузки на него. Это обусловлено обычно нарушением биомеханики стопы чаще всего вследствие высоких продольных сводов, когда вся нагрузка приходится на пяточную кость и передний отдел, а опора на наружный свод недостаточна. Такое состояние бывает при так называемой полой стопе, но это тема отдельной беседы. Поперечное плоскостопие ассоциируется с «вылезающей косточкой», которая в медицине называется hallix valgus и в зарубежной литературе рассматривается опять же без связи с поперечным плоскостопием. Это состояние обычно наследственное и обусловлено неправильным положением первого пальца и первой пястной кости или нарушением анатомии первого плюснефалангового сустава. Оно также может встречаться при слабости связочного аппарата и поэтому, очевидно, может сочетаться и с нарушениями продольных сводов (помним о теории тенсегрити).

Также все слышали, что плоскостопие различается по степеням, на этом обычно и «зацикливаются» пациенты, будто бы вторая степень – это еще относительно здоровые ноги, а вот третья или четвертая непременно обрекут человека на страшные муки. Степень можно определить, как отмечено выше, по рентгенограмме или путем изучения отпечатка стопы, полученного на бумаге, или на специальном аппарате – подоскопе. Однако врачи не лечат картинки или степени, тем более рентгенограммы, они лечат болезни, а еще вернее – пациентов с конкретными жалобами.

Так вот, оказывается, что плоскостопие далеко не всегда – тяжелая болезнь, и в подавляющем большинстве случаев вообще не сопровождается какими-либо жалобами и тем более драматическими последствиями.

Какое бывает плоскостопие?

В настоящее время в западных странах принята функциональная классификация плоскостопия, согласно которой плоскостопие бывает двух типов – ригидное и мобильное (или же патологическое и физиологическое). Ригидное плоскостопие – это когда кости, связки, мышцы и суставы стопы настолько изменены, что, несмотря на все усилия, стопе невозможно придать правильное положение. Такое состояние у детей чаще всего обусловлено врожденными патологиями, такими как высокое стояние таранной кости (так называемое врожденное плоскостопие) или костными коалициями (сращениями таранной, пяточной и ладьевидной костей между собой, которые также возникают внутриутробно или развиваются после неправильного или неудачного лечения другой врожденной патологии (например, косолапости). У взрослых ригидное плоскостопие обычно развивается вследствие приобретенной дисфункции задней большеберцовой мышцы, о которой уже упоминалось как о ключевой мышце стопы, а также при других патологиях связок и сухожилий, например, врожденном или приобретенном укорочении ахиллова сухожилия и общей слабости связок и гипермобильности суставов. Ригидное плоскостопие обычно сопровождается выраженным болевым синдромом в среднем и заднем отделах стопы, главным образом потому, что стопа теряет способность выполнять рессорную функцию и адаптироваться к различным поверхностям.

Очевидно, что раз при таком типе плоскостопия выраженно меняется сама структура, то и лечение должно быть направлено на восстановление этой структуры, т. е. являться хирургическим.

Особняком стоит плоскостопие при нейромышечных заболеваниях, о нем следует упомянуть, но очевидно, что оно обусловлено патологией мышечного аппарата или нарушением нервной проводимости (например, при детском церебральном параличе).

Мобильное или функциональное плоскостопие – это как раз такой вариант плоскостопия, с которым чаще всего и приходят пациенты всех возрастов к ортопеду. Это наиболее часто встречающийся тип плоскостопия у детей. Только ленивый не слышал про плоско-вальгусные стопы, и только очень ленивый родитель не лечил своего ребенка от этой болезни. По сути же этот диагноз некорректен, хотя и выставляется, наверное, каждому второму ребенку, начиная с года. Во всем цивилизованном мире это называется доброкачественной мобильной плоской стопой. Хотя в последней редакции отечественных клинических рекомендаций по ортопедии детского возраста уже фигурирует это правильное определение, термин «плоско-вальгусная стопа» прочно засел в головах хирургов и ортопедов районных поликлиник. Что подразумевается под определением «плоская», мы уже разобрались, а откуда взялся этот страшный и такой пугающий «вальгус»? На самом деле этот термин отражает лишь положение пяточной кости