Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

как это наблюдается у некоторых подростков и молодых людей, занимающихся профессиональным спортом. Существует даже специфический термин «триада спорт-сменок», которая включает нарушение питания, аменорею и остеопороз.

Курение сигарет и чрезмерное употребление алкоголя в подростковом и юношеском возрасте приводит к уменьшению МПКТ и пиковой массы костей.

Многие эндокринные заболевания нарушают формирование костной ткани. В детском возрасте особое значение имеют дефицит гормона роста и гипогонадизм – недостаточность функции половых желез. В таких случаях ведущая роль принадлежит специфической коррекции гормональных нарушений.

Основной целью профилактики остеопороза после достижения максимальной массы кости является снижение скорости ее потери и стабилизация МПКТ.

Множество различных факторов способствуют развитию остеопороза у взрослых:

– возраст старше 65 лет;

– женский пол;

– принадлежность к европеоидной или монголоидной расе;

– неблагоприятная наследственность: остеопороз и остеопоретические переломы у родственников первой степени родства;

– низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ);

– раннее наступление менопаузы у женщин (до 45 лет);

– аменорея до наступления менопаузы, например, при нервной анорексии или вследствие чрезмерных физических нагрузок;

– низкая масса тела (менее 58 кг);

– курение;

– чрезмерное употребление алкоголя;

– низкая физическая активность;

– нарушение питания;

– дефицит витамина D.

Некоторые из вышеуказанных причин устранить невозможно. Это так называемые немодифицируемые факторы риска. К ним относятся пожилой возраст, женский пол, расовая принадлежность, наследственная предрасположенность.

Профилактика остеопороза должна быть направлена на устранение и коррекцию модифицируемых, или потенциально устранимых, факторов риска.

Достаточное употребление кальция и витамина D в любом возрасте является необходимым условием для поддержания нормального состояния скелета. Витамин D усиливает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике и важен для минерализации костей, а также для оптимальной мышечной функции и хорошей координации движений. Низкие концентрации витамина D связаны с нарушением усвоения кальция, компенсаторным повышением уровня гормона околощитовидной железы, что приводит к чрезмерному разрушению, или резорбции, костей. При отсутствии выявленного дефицита рекомендуемая диетическая норма витамина D для женщин до наступления периода менопаузы и для мужчин в возрасте до 70 лет составляет 600–800 МЕ в день, суточная потребность в кальции у этой категории людей составляет около 1000 мг. Женщинам в постменопаузе и мужчинам после 71 года рекомендуется ежедневно 800–1000 МЕ витамина D и 1200 мг кальция. Если за счет диеты удается получать достаточное количество кальция, дополнительного приема его в виде пищевых добавок не требуется. При недостаточном потреблении кальция с пищей следует дополнительно принимать препараты кальция. Для восполнения потребности в витамине D в большинстве случаев нужен прием его лекарственной формы. Таким образом, оптимальное потребление кальция и витамина D может быть достигнуто с помощью комбинации диеты и приема лекарственных препаратов или пищевых добавок. Желательно, чтобы по крайней мере половина суточной нормы кальция поступала с продуктами питания.

Как посчитать количество кальция в рационе?

Посчитать количество кальция в суточном рационе несложно, это может самостоятельно сделать каждый. Упрощенная схема расчета потребления кальция с пищей заключается в сложении кальция молочных и немолочных продуктов. Ориентировочно одна порция животного молока, соевого молока, питьевого йогурта или других кисломолочных продуктов (240 мл), а также одна порция твердого сыра (примерно 30 г) содержат 300 мг кальция. В твороге и мороженом на 1 порцию (100–120 г) приходится приблизительно 100–150 мг кальция. Другие (немолочные) продукты в хорошо сбалансированной диете ежедневно дают в среднем 200 мг кальция. Если в рационе много продуктов, искусственно обогащенных кальцием, его также следует учитывать; информацию о содержании этого элемента можно узнать на пищевой упаковке.

При недостаточном потреблении кальция с пищей компенсировать дефицит нужно с помощью добавок, наиболее доступны карбонат кальция и цитрат кальция. При их применении следует соблюдать определенные правила. Карбонат кальция лучше усваивается во время приема пищи, цитрат кальция одинаково всасывается как при приеме натощак, так и при употреблении во время или сразу после еды. Карбонат кальция плохо всасывается у пациентов, принимающих противоязвенные препараты (ингибиторы протонной помпы, H2-блокаторы); в таких случаях рекомендуется цитрат кальция. Если кальций пищевых добавок превышает 500 мг в день, нужно разделить его на 2 приема. Общее потребление кальция (диета плюс добавки) не должно превышать 2000 мг в сутки из-за возможности побочных эффектов

Многие люди, узнав о необходимости употребления большого количества кальция, беспокоятся, не приведет ли это к образованию камней в почках. Высокое содержание кальция в пище не вызывает развития мочекаменной болезни, напротив, получены данные о снижении частоты этого заболевания. Однако добавки кальция могут повышать риск формирования камней в почках, особенно при превышении рекомендуемых норм. Также обсуждается влияние препаратов кальция на риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, инфаркта миокарда. В настоящее время доказано, что употребление кальция в любом виде безопасно с точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему. И даже получены данные, что совместный прием кальция и витамина D связан со снижением общей смертности у пожилых людей.

При применении препаратов кальция нужно помнить, что они препятствуют усвоению других лекарств, в частности, железа и гормонов щитовидной железы, поэтому их следует принимать в разное время.

Прием препаратов витамина D в профилактических дозах безопасен и, как правило, хорошо переносится. При установленном дефиците витамина D применяются гораздо более высокие дозы, которые должны назначаться и контролироваться врачом.

Здоровый образ жизни, помимо полноценного питания, включает в себя регулярную физическую нагрузку, например, быструю ходьбу 30 минут в день большинство дней недели. Физическая активность вызывает достоверное увеличение МПКТ у мужчин и у женщин в пре– и постменопаузе. Другой важный механизм влияния регулярных физических упражнений на предотвращение остеопороза и связанных с ним переломов – улучшение мышечного тонуса, координации движений и снижение риска падений. К сожалению, польза от упражнений существует только при регулярных занятиях и быстро утрачивается после их прекращения. Поэтому рекомендуется выбирать комфортный, приносящий удовольствие режим тренировок для долгосрочного соблюдения.

Курение сигарет – важнейший фактор риска снижения МПКТ, развития остеопороза и остеопоротических переломов. Кроме того, при установленном диагнозе остеопороза курение значимо уменьшает эффективность лечения, препятствует восстановлению нормальной МПКТ. Поэтому должны быть предприняты все усилия, чтобы воспрепятствовать началу или продолжению курения.

Избыточное потребление алкоголя также связано с увеличением темпов потери костной ткани и повышенным риском переломов. Избыточным считается ежедневное потребление стандартного бокала пива (285 мл), 30 мл крепкого алкогольного напитка, бокала вина среднего размера (120 мл) или 60 мл аперитива. Количество алкоголя имеет обратно пропорциональную связь с плотностью костей у мужчин, а остеопоретические переломы достаточно широко распространены у мужчин-алкоголиков. Механизм, посредством которого алкоголь снижает МПКТ, по-видимому, связан с нарушением метаболизма витамина D, функции паращитовидных и половых желез и, как следствие, уменьшением образования «новой» костной ткани взамен «старой».

«Триада спортсменок» – это заболевания, которым подвержены дети-подростки, занимающиеся профессиональным спортом: нарушение питания, аменорея