Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Существует множество заболеваний, являющихся значимыми факторами риска остеопороза.

• Эндокринные болезни (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной и паращитовидных желез, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, недостаточность функции половых желез).

• Ревматические (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.).

• Заболевания желудочно-кишечного тракта (состояние после резекции желудка, хронические заболевания кишечника и печени, синдромы нарушенного всасывания, например, целиакия и мальабсорбция).

• Хроническая почечная недостаточность.

• Хронические легочные заболевания.

• Генетические нарушения.

• Онкологические заболевания и болезни крови (лейкозы, лимфомы).

• Состояние после трансплантации органов.

Многие лекарственные препараты вызывают снижение МПКТ, приводят к развитию остеопороза и переломов. К числу наиболее важных факторов относится длительный прием гормональных препаратов – глюкокортикостероидов. Значимость глюкокортикостероидного остеопороза настолько велика, что он выделен в отдельное заболевание. Также остеопорозу могут способствовать противосудорожные и противоопухолевые препараты, гепарин, медикаментозное подавление функции половых желез, заместительная терапия левотироксином при пониженной функции щитовидной железы.

Низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) – фактор риска, имеющий особое значение. При выраженном снижении он становится основным диагностическим критерием остеопороза. Для измерения МПКТ применяют различные методики (количественная компьютерная томография, количественная ультрасонография), но «золотым стандартом» является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, или денситометрия (DXA). В настоящее время это лучший метод для определения МПКТ, диагностики остеопороза, прогнозирования риска переломов и мониторинга эффективности лечения. В большинстве случаев достаточно оценки поясничного отдела позвоночника и бедренных костей. Денситометрия основана на принципе снижения интенсивности проходящих через кость рентгеновских лучей, которая пропорциональна количеству кальция в исследуемых костях. Сравнивая степень снижения интенсивности с эталонными показателями, можно рассчитать значения МПКТ для различных участков скелета. Эта методика дает очень точные измерения в клинически значимых для возникновения переломов участках костей. В дополнение к абсолютным значениям МПКТ-аппарат выдает T– и Z-критерии. Т-критерий отражает, на сколько стандартных отклонений значения МПКТ пациента отличаются от аналогичных значений здоровых лиц молодого возраста. Z-критерий указывает, на сколько стандартных отклонений значения МПКТ пациента отличаются от аналогичных контрольных значений здоровых лиц того же возраста, то есть сравнивает состояние костей пациента с популяцией сверстников.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создала классификацию МПКТ по T-критерию, который является мировым стандартом для диагностики остеопороза:

Т-критерий -1,0 и выше соответствует норме;

Т-критерий от -1,0 до -2,5 классифицируется как низкая костная масса (остеопения);

Т-критерий, который равен или меньше -2,5, соответствует остеопорозу.

Критерии ВОЗ следует использовать для диагностики остеопороза у женщин в постменопаузе, женщин в перименопаузе и для мужчин в возрасте 50 лет и старше. Критерии ВОЗ не должны использоваться для женщин в пременопаузе, мужчин в возрасте до 50 лет или детей. В этих группах следует использовать Z-критерий. МПКТ расценивается как низкая, если Z-критерий меньше или равен -2,0.

Кому рекомендуется проведение DXA?

Всем женщинам в возрасте 65 лет и старше, а также женщинам в постменопаузе моложе 65 лет с клиническими факторами риска переломов, мужчинам с клиническими проявлениями низкой костной массы, такими как рентгенографическая остеопения, низкотравматичные переломы, уменьшение роста на 4 см и более, а также у людей с факторами риска переломов.

Основными недостатками двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии являются большие размеры и дороговизна аппаратуры, использование ионизирующего излучения, хотя и в очень низкой дозе.

Как оценить риск остеопороза?

В современной медицине огромное значение придается комплексной оценке факторов риска для развития того или иного заболевания, возможности просчитать вероятность осложнений и определить прогноз. Риск остеопороза и остеопоретических переломов можно оценить с помощью универсального калькулятора FRAX, который вычисляет 10-летнюю вероятность перелома бедра и любого крупного остеопоротического перелома (бедра, позвонков, плеча, костей предплечья) у нелеченых пациентов в возрасте от 40 до 90 лет. Инструмент FRAX представляет собой компьютерную программу или онлайн-опросник, оценивающий возраст, пол, наличие или отсутствие таких факторов риска, как низкая масса тела, предшествующие переломы, неблагоприятная наследственность по остеопорозу, курение, избыточное употребление алкоголя, прием глюкокортикостероидов, наличие ревматоидного артрита. Данные о МПКТ для подсчета риска не обязательны, но при уже проведенной денситометрии они могут быть учтены. После несложного тестирования программа подсчитывает общую вероятность переломов и вероятность переломов бедра в течение ближайших 10 лет. На основании оценки риска строится дальнейшая стратегия профилактики остеопороза, определяется необходимый на данный момент объем исследований, а при 10-летней вероятности остеопоротического перелома любой локализации 20 % и более, или 10-летней вероятности перелома бедра 3 % и более диагностируется остеопороз и начинается его лечение.

Остеопороз – чрезвычайно распространенное, социально значимое заболевание. Предотвращение остеопороза является необходимым условием сохранения трудоспособности, физической и социальной активности человека до преклонного возраста. Профилактика остеопороза должна начинаться как можно раньше, в зрелом возрасте, это важный компонент антивозрастной терапии.

Раздел 13

Эндокринология

Автор: Марина Свиридонова, врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук

Заболевания щитовидной железы

От большинства органов человека щитовидную железу отличает то, что далеко не всем известна ее роль в организме. А между тем заболевания щитовидной железы – одни из самых распространенных в мире. Высокая частота ее заболеваний ставит их в один ряд с сахарным диабетом и болезнями сердечно-сосудистой системы.

Диагностировать проблемы со щитовидной железой могут в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на самый активный период жизни – от 30 до 50 лет.

Что же такое щитовидная железа?

Щитовидная железа – это расположенный на передней поверхности шеи орган эндокринной системы, вырабатывающий и выделяющий в кровь очень важные гормоны. Эти гормоны обобщенно называются тиреоидными, а их роль состоит в том, чтобы обеспечить полноценное функционирование организма. Не существует такого органа или системы, которые бы не нуждались в гормонах щитовидной железы: работа головного мозга, сердца, сосудов, пищеварительной и мочевыделительной систем, интенсивность обмена веществ зависят от их уровня.

Соответственно, если при заболевании щитовидной железы нарушается ее основная функция (продукция гормонов), то проявления могут быть крайне разнообразными и неоднозначными. На этой проблеме мы остановимся чуть позже.

Прежде необходимо поговорить о том, что далеко не все болезни щитовидной железы сопровождаются нарушениями в выработке гормонов.

Заболевания щитовидной железы без нарушения ее функции

Те, кто раньше что-то слышал о щитовидной железе, наверняка знают о ее взаимосвязи с йодом. Да, действительно, йод входит в состав тиреоидных гормонов и необходим для их синтеза.

В условиях нехватки йода щитовидная железа начинает разрастаться, пытаясь таким образом компенсировать недостаток «сырьевых» ресурсов. Это разрастание может затрагивать как всю ткань железы – тогда развивается диффузный зоб, так и отдельные ее участки – тогда формируются «узлы» и развивается узловой или многоузловой зоб. Зоб – это медицинский термин,