Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

и означает отклонение ее кнаружи. Очевидно, что при опущении внутреннего свода стопы будет происходить отклонение пятки кнаружи в той или иной степени, поэтому этот термин, по сути, отражает тот же самый процесс, что и термин «плоский», поэтому и был, по-видимому, исключен западными докторами, чтобы понапрасну не пугать и не запутывать родителей.

В многочисленных исследованиях было показано, что мобильное или физиологическое плоскостопие наблюдается практически у всех детей младшего возраста. Это обусловлено выраженной толщиной подкожно-жирового слоя в области подошвы и общей гипермобильностью суставов. При рождении у ребенка нет внутреннего свода, он постепенно формируется по мере его роста, оссификации костей (таранная кость оссифицируется полностью только к 14 годам), развития мышц и укрепления связок. Однако у 20 % людей стопы так и останутся плоскими. И тогда это также будет называться мобильным доброкачественным плоскостопием, только у взрослых. Безусловно, такое состояние чаще всего обусловлено врожденной слабостью связочного аппарата, и с течением времени может переходить в патологическую форму, требующую внимания со стороны врача. Но в подавляющем большинстве случаев мобильное плоскостопие не приводит к каким-либо существенным последствиям и не требует лечения. Просто потому, что, во-первых, специального лечения просто не существует, а во-вторых, зачем лечить то, что не болит и нормально функционирует?

Как отличить мобильное плоскостопие от ригидного? Есть очень простой клинический тест, который может выполнить каждый в домашних условиях. Это тест подъема на носок. При подъеме на носок отчетливо появляется свод стопы, а пятка уходит кнутри т. е. в положение, обратное вальгусу, – варус. Тест «фламинго» позволяет оценить функцию задней большеберцовой мышцы и заключается в том, что пациента просят подняться на носок, стоя на одной ноге. Невозможность выполнить этот тест, необходимость держаться за предметы вокруг, а также болевой синдром, возникающий во время выполнения теста, свидетельствуют о том, что задняя большеберцовая мышца не работает. Проверьте себя!

У маленьких детей этот тест не показателен, да и выраженная дисфункция все же встречается обычно после 20 лет.

Плоскостопие и боль

Еще один ключевой признак, позволяющий отличить физиологическое плоскостопие от патологического, как уже упоминалось выше, – это боль. Физиологическое мобильное плоскостопие практически никогда не приводит к болевому синдрому. Поэтому, если почувствовали боль, – это симптом, который не стоит игнорировать. Боль может появляться не только в стопе, зачастую пациенты сначала жалуются на боли в коленях, тазобедренных суставах и на боли в спине (а иногда даже на боли в височно-нижнечелюстном суставе, т. е. представление о влиянии плоскостопия на весь опорно-двигательный аппарат в целом верное). Таким образом, основной вывод заключается в том, что лечить надо только тогда, когда есть а) нарушение функции и б) боль. Встает следующий закономерный вопрос: что делать, чтобы нарушение функции не возникало, и как лечить, если оно уже возникло?

Лечение плоскостопия

Во многих исследованиях было показано, что патологическая форма плоскостопия в 60 % случаев встречается у людей, страдающих ожирением, чаще у женщин среднего возраста. К другим предрасполагающим факторам относятся сахарный диабет, артериальная гипертония, прием стероидных препаратов и предыдущая травма внутреннего отдела стопы (у спортсменов, танцоров). В этой связи рекомендации по здоровому образу жизни, правильному питанию и поддержанию здоровой массы тела можно рассматривать как рекомендации по профилактике плоскостопия.

В этой главе я все время делала акцент на том, как важно правильное функционирование мышц и связок. Очевидно, что чем сильнее мышцы голени и стопы и чем прочнее и эластичнее связки, тем эффективнее они будут поддерживать своды и тем лучше стопа будет работать. Мышцы и связки укрепляются тогда, когда работают в режиме, заложенном природой. Отсюда логично следует вывод о пользе и необходимости регулярной физической нагрузки и нецелесообразности ограничений естественных движений стоп. Мы же в своей повседневной жизни ограничиваем естественные движения постоянно – целыми днями сидим в офисах и ходим по жесткой ровной поверхности (асфальту) зачастую в неудобной обуви, с плохо амортизирующей подошвой (а дамы и вовсе предпочитают каблуки). Давно известен факт, что чрезмерные ударные нагрузки могут даже приводить к переломам костей стопы (так называемые маршевые или стрессовые переломы, впервые описанные у солдат русской армии в XIX веке). Более того, в нашей стране и в странах СНГ существует миф о пользе и необходимости жесткой ортопедической/профилактической обуви для детей с того момента, когда они делают первый шаг, а то и просто встают, пусть даже в кроватке. Детей заковывают в жесткие ботинки с высокими задниками, в которых они ходят и на улице, и в саду/школе и даже дома. В итоге к 5–7 годам, когда свод стопы должен был бы сформироваться, у ребенка имеются совершенно плоские стопы и часто уже с болевым синдромом, потому что мышцам стопы и голени все это время не давали правильно работать. Это подтверждено клиническими исследованиями. Равно как и то, что никакая профилактическая или ортопедическая обувь не способна влиять на правильное формирование стоп.

Таким образом, регулярная физическая активность, в которой задействовано как можно больше мышечных групп, – отличная профилактика плоскостопия. Замечательно тренируют нашу любимую заднюю большеберцовую мышцу упражнения на баланс, в этом отношении ролики и коньки являются весьма полезным спортивным инвентарем (при соблюдении техники безопасности!). Ношение правильной обуви с мягкой, податливой подошвой также позволит дольше сохранить здоровье ваших стоп. Детям рекомендуется выбирать обувь с формоустойчивым задником, это не означает высокий и жесткий задник, это означает лишь то, что он должен сохранять форму во время ходьбы и поддерживать правильное положение пяточной кости. Подобный задник рекомендован и взрослым, поэтому балетки, угги, шлепанцы, мягкие тканевые мокасины или эспадрильи – не самый полезный выбор. Если проблема уже есть, на помощь придут ортопедические стельки, которые, конечно же, должен подбирать индивидуально врач-ортопед. Стельки, как и подошва у обуви, должны быть мягкие и удобные, чтобы они помогали и поддерживали стопу, а не блокировали движения в подтаранном суставе. Болевой синдром при ношении стелек указывает на то, что они подобраны некорректно. Правильные стельки также не будут лишними каждому активному человеку, особенно занимающемуся бегом или прыжковыми видами спорта.

Уделите внимание ногам

Мы привыкли регулярно чистить зубы, мыть голову, ухаживать за ногтями, бриться или наносить макияж. Многие регулярно ходят в фитнес-клубы, бегают, занимаются кросс-фитом, йогой, пилатесом, танцами и другими видами активности, но мы не привыкли уделять внимание своим ногам, к ним мы обращаем свой взор только тогда, когда они начинают болеть. А между тем именно благодаря ногам мы можем делать практически все, что делаем ежедневно, так почему же не