Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

гиалиновым хрящом. Это удивительно прочная, химически устойчивая и при этом эластичная ткань, поверхность которой обладает идеальным скольжением. Суставной хрящ позволяет равномерно распределить нагрузку и уменьшает силу толчка, возникающую при движении. Он состоит из особых клеток – хондроцитов, окруженных внеклеточным матриксом, включающим различные макромолекулы, самые известные из которых – протеогликаны и коллаген. Протеогликаны – сложные молекулы, состоящие из белка, связанного с длинной углеводной цепью – глюкозаминогликаном. Почему я так подробно на этом останавливаюсь? Потому что про глюкозаминогликаны слышали все. Это известные практически каждому хондроитинсульфат и гиалуроновая кислота, которые, согласно распространенному мнению, при приеме внутрь (или посредством инъекций) могут вернуть молодость суставам. Так ли это на самом деле, узнаем чуть позже. Помимо суставного хряща, в суставе есть синовиальная мембрана, выстилающая капсулу сустава изнутри и продуцирующая «смазку» – синовиальную жидкость. Именно синовиальная жидкость доставляет в хрящ питательные вещества, поскольку кровеносные сосуды в хряще отсутствуют. Хрящ очень прочно соединен с подлежащей костью и даже при высокоинтенсивной травме скорее произойдет перелом кости, чем отслоение хряща.

Патологический процесс при остеоартрите начинается с поражения хряща: вначале возникает его отек, затем разволокнение, после чего в поверхностных слоях появляются трещины и изъязвления. Этот процесс опосредуется специальными молекулами воспаления – цитокинами – и особыми ферментами, разрушающими хрящ. Воздействие на процесс синтеза этих соединений перспективно в отношении лечения остеоартрита. По мере истончения хряща обнажается подлежащая кость, которая теряет способность адекватно противостоять нагрузке и начинает разрастаться и изменяться. Разрастание кости и образование грубых выростов (остеофитов) приводит к сужению суставной щели, нарушению формы суставных поверхностей, усиливается трение и появляются такие клинические симптомы болезни, как хруст и тугоподвижность. Продукты распада хряща и кости попадают в полость сустава и вызывают реакцию со стороны синовиальной оболочки (синовит), клетки которой начинают продуцировать еще больше воспалительных молекул. Круг замыкается.

Поскольку в хряще отсутствуют нервные окончания, долгое время остеоартрит течет бессимптомно. Боль появляется тогда, когда в процесс вовлекаются околосуставные ткани. Боль глубокая, тупая, изматывающая, усиливающаяся при физической нагрузке и исчезающая в покое. Характерная особенность – боль в самом начале нагрузки, так называемая «стартовая боль». Выраженность болевого синдрома зависит и от внесуставных факторов, таких как болевой порог пациента и выраженность спазма мышц, окружающих сустав. Кроме того, включается механизм так называемой нейропатической боли вследствие повышенной чувствительности болевых рецепторов и избыточной активации как путей передачи болевого импульса, так и болевых центров в головном мозге.

Для постановки диагноза обычно бывает достаточно жалоб, клинической картины и рентгенологического исследования. Иногда врачу может потребоваться анализ крови с определением таких показателей, как СОЭ (скорость оседания эритроцитов), С-реактивный белок и мочевая кислота. Это нужно для того, чтобы вовремя исключить ревматические болезни. Более точные методы диагностики, такие как компьютерная томография, требуются обычно только при планировании оперативного лечения.

В рентгенологическом заключении обычно указывают степень остеоартрита от первой до четвертой, в зависимости от выраженности патологических изменений. Однако при остеоартрите рентгенологическая картина и выраженность жалоб часто не соответствуют друг другу, иногда при 1–2-й степени пациента мучают невыносимые боли, а иногда при 4-й степени и полном разрушении сустава пациент продолжает вести активный образ жизни.

Что делать, если диагноз остеоартрита подтвержден?

На первом месте в лечении в настоящее время стоят немедикаментозные методы, включающие коррекцию образа жизни и образование пациента. Целью лечения является максимально облегчить болевой синдром, оптимизировать функцию и, по возможности, замедлить процесс разрушения сустава. В данном контексте основной задачей становится модификация управляемых факторов риска. Как уже упоминалось выше, даже незначительная потеря массы тела (10 %) позволяет уменьшить болевой синдром и улучшить функцию.

В многочисленных клинических исследованиях было подтверждено, что регулярные физические нагрузки позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов. Более того, эффективность правильных физических упражнений сопоставима с эффектом обезболивающих препаратов. Сочетание аэробной нагрузки и силовых упражнений позволяет достичь очень хороших результатов. Такое лечение, безусловно, должно назначаться индивидуально специальным врачом и осуществляться под контролем специалиста. В нашей стране этим занимаются врачи лечебной физкультуры и врачи-реабилитологи. А в западных странах такой врач называется физиотерапевтом, т. е. это доктор, занимающийся лечением посредством движения, а именно физических упражнений. Он может использовать в своей работе дополнительные методики, например, мануальную терапию или кинезиотейпирование, однако такое лечение не имеет ничего общего с той физиотерапией, к которой привыкли пациенты в нашей стране.

Вспомогательной, но зачастую достаточно эффективной мерой лечения является ношение специальных ортезов или брейсов, а также индивидуальных ортопедических стелек. Это позволяет перераспределить нагрузку и восстановить правильное соотношение между сегментами конечности. Использование трости также помогает разгрузить больной сустав, трость должна находиться в противоположной больному суставу руке.

Медикаментозные методы лечения, то есть использование лекарственных препаратов, часто необходимы для снятия болевого синдрома. Обычно назначают препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств. Начать целесообразно с их местного применения в форме гелей или мазей. Наилучшим образом зарекомендовали себя такие препараты, как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен. Последние западные рекомендации описывают такой препарат, как троламина салицилат, однако в нашей стране он пока не зарегистрирован. Для пациентов, которым противопоказаны НПВС, можно применять гели с капсаицином. Это вещество, получаемое из красного перца чили, обладающее разогревающим эффектом. Его обезболивающее действие обусловлено влиянием на так называемые ноцицептивные (болевые) нейроны и нарушением передачи нервного импульса. Он не оказывает системного действия и может применяться практически без ограничений.

При неэффективности местной терапии назначается прием противовоспалительных препаратов внутрь. Однако применение этих препаратов ограничено у пациентов с сопутствующей патологией, такой как заболевания желудочно-кишечного тракта, почек и сердца. Следует начинать лечение с минимальной эффективной дозы препарата и только под контролем врача.

Остеоартрит сопровождается обычно выраженным нарушением качества жизни. Пациенты страдают от невозможности комфортно выполнять повседневные дела, нарушается сон, страдает общее настроение и мироощущение. Постоянный болевой синдром провоцирует развитие депрессивных состояний. Поэтому не надо удивляться, если врач предложит оценить уровень депрессии по специальной шкале и назначит антидепрессант – это общепринятая практика в западных странах. Такого рода препараты позволяют разорвать порочный круг «нейропатической» боли.

Для лечения остеоартрита очень популярны внутрисуставные инъекции различных препаратов. Это либо гормоны, либо препараты гиалуроновой кислоты, представляющие собой своего рода протезы синовиальной жидкости, либо обогащенная тромбоцитами плазма. В России широко применяется внутрисуставное введение озона. Что касается гормонов, их введение в сустав не прописано ни в одной из современных рекомендаций, поскольку они обладают кратковременным эффектом (до 4 недель), а при частом повторном введении происходит дополнительное разрушение суставного хряща. Однако