Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

введение гормонов приводит к быстрому купированию болевого синдрома, поэтому может использоваться для облегчения состояния пациента при неэффективности других методов обезболивания и в том случае, если планируется оперативное лечение и до него надо «дотянуть». Необходимо помнить, что количество инъекций не должно превышать 3–4 в год. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты (например, синвиск, ферматрон, остенил) не относится к методам с доказанной эффективностью. В большом двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании было показано, что введение гиалуроновой кислоты имеет незначительное и весьма сомнительное преимущество по сравнению с плацебо, однако может сопровождаться множеством побочных эффектов. Кроме того, подобного рода препараты имеют очень высокую стоимость.

Антибактериальное, омолаживающее, восстанавливающее, общеукрепляющее и любое другое волшебное действие озонотерапии – пока не более чем миф. В источниках упоминается лишь одно клиническое исследование, начатое в 2010 году и включающее всего 20 пациентов, в котором авторы намеревались доказать обезболивающий эффект озонотерапии при введении в коленный сустав. Результаты так и не были опубликованы. А вот об опасных эффектах озона известно достаточно много, так стоит ли рисковать?

Введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в сустав – довольно популярный метод лечения различного рода травм, особенно в сфере спортивной медицины. Эффект, как считается, обусловлен тем, что такая плазма (полученная из собственных клеток пациента) очень богата различными факторами роста и поэтому обладает способностью восстанавливать поврежденные ткани. Отсюда и идея о возможном положительном влиянии на хрящ. Однако серьезных доказательств эффективности этой методики пока нет, а стоимость весьма существенная.

В России пациентам часто назначают инъекции препаратов, содержащих в составе «концентрат мелкой морской рыбы» или «вытяжку из петушиных гребней». Не менее двадцати инъекций делается пациенту – в мышцы или непосредственно в сустав, в зависимости от фантазии врача. Надо ли говорить, что никаких клинических исследований подобные препараты не проходили. Представить себе, что соединения (пусть даже нужные и полезные) из рыбного концентрата «встроятся» на место поврежденного хряща, практически невозможно. Поэтому прежде чем что-то колоть, внимательно прочитайте состав.

Надо помнить о том, что при любой инъекции в сустав и не только (инвазивном воздействии) всегда есть риск инфекционных осложнений! Эти процедуры могут проводиться только опытным врачом в условиях процедурного кабинета или операционной. Введение препаратов в тазобедренный сустав на западе возможно только под контролем УЗИ или МРТ, а вот в нашей стране это, увы, практикуется во многих частных медицинских центрах. Необходимо помнить, что вред от таких процедур может существенно превышать пользу.

Таким образом, из инвазивных методик лечения остеоартрита остается одна единственная, но действительно наиболее эффективная – оперативная замена сустава, говоря на медицинском языке, протезирование. Протезирование может быть тотальным (когда заменяются обе сочленяющиеся суставные поверхности) или частичным (когда меняется только один компонент). Сейчас такая операция стандартна и выполняется в любом крупном ортопедическом стационаре. Современные протезы служат двадцать и более лет и позволяют пациентам вести полноценный и физически активный образ жизни.

Средства с недоказанной эффективностью

Еще несколько слов о популярных, но, увы, неэффективных методах лечения. В частности, препараты хондроитин сульфата, гиалуроновой кислоты для приема внутрь (артра, дона, терафлекс) часто назначаются врачами при заболеваниях суставов. Различные биологически активные добавки (рыбий жир, куркумин, коллаген, добавки на основе растения Боссвелия) пачками скупаются в аптеках. Надо понимать, что все эти препараты не относятся к классу лекарственных средств и поэтому не подлежат обязательным клиническим исследованиям. Соблюдение всех технологий их изготовления остается на совести производителя. Но поскольку при изучении отдаленных последствий их приема (> 6 мес.) не было выявлено никаких побочных эффектов, если пациент настаивает на их применении, врачи обычно не возражают, т. к. эффект плацебо в медицине еще никто не отменял. Существует распространенное заблуждение, что употребление холодца, куриных и свиных хрящей, а также сливочного масла позволяет восстановить поврежденный суставной хрящ и «смазать» суставы изнутри. Увы, это не более чем миф. Ни холодец, ни свиные уши, ни крепкий куриный бульон не обладают способностью восстанавливать хрящ. Эти продукты, безусловно, содержат коллаген и гликозаминогликаны, но эти соединения расщепляются в желудке на составные молекулы, а не попадают прямиком в больной сустав. Аналогично происходит и со сливочным маслом, жиры в его составе никак не могут повлиять на качество синовиальной жидкости. Поэтому что касается специального питания для суставов – его не существует. Однако в одном исследовании было показано, что средиземноморская диета, богатая овощами, фруктами, рыбой, морепродуктами и оливковым маслом, помогает уменьшить болевой синдром и улучшить качество жизни.

Что касается аппаратной физиотерапии, акупунктуры, чрескожной электромиостимуляции, лазеротерапии, криотерапии, грязелечения – все эти методики также относятся к методам с недоказанной клинической эффективностью. Их эффект обусловлен, главным образом, психологическим и успокаивающим действием на пациента. Если у пациента есть положительный опыт применения указанных методик, он может применять их и дальше, однако тратить баснословные суммы денег на аппараты для домашней физиотерапии нецелесообразно, гораздо эффективнее купить карточку в фитнес-клуб.

Итак, несмотря на все достижения современной медицины, она так и не научилась восстанавливать поврежденный суставной хрящ. Поэтому гораздо проще и реальнее предотвратить его разрушение. Для этого нужно много двигаться, следить за массой тела и правильно питаться. Самые простые, но такие сложные рекомендации. Но почему бы не начать прямо сейчас? Дочитав эту главу, закройте книгу и выходите на прогулку.

Плоскостопие

Так получилось, что я выучилась на взрослого врача, а уже потом стала лечить и детей. И одна из самых частых проблем, с которой ко мне обращаются и взрослые пациенты, и родители малышей, это проблема плоскостопия. Однако в процессе беседы зачастую выясняется, что на самом деле четкие представления о том, что такое плоскостопие, отсутствуют. Все слышали, что это очень неприятная болезнь, приводящая к серьезным проблемам с опорно-двигательным аппаратом, но в чем конкретно будут выражаться эти проблемы, сказать обычно затрудняются. Да и под самим термином «плоскостопие» часто подразумевают разные вещи. А еще бывает (и очень часто!), что никакого плоскостопия у пациента нет и в помине.

Давайте постараемся вместе понять, что же это за болезнь – плоскостопие? И всегда ли это болезнь?

Под плоскостопием обычно подразумевается уплощение сводов стопы. Для того чтобы разобраться и с терминологией, и с самой болезнью, придется обратиться к анатомии, никуда от этого не денешься.

Стопа человека – это уникальная по своему строению и функции структура, предназначенная для выполнения сложного биомеханического действия – ходьбы. Для этого стопа должна иметь способность упруго распластываться под действием нагрузки (рессорная функция), выдерживать вес тела человека в покое, а также при