Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов - Алексей Дмитриевич Парамонов

Дополнительно подумать о вакцинации против клещевого энцефалита: Клещ-Э-Вак или ФСМЕ Иммун Джуниор; вводится две дозы с минимальным интервалом в месяц перед первым сезоном, одна перед вторым сезоном и далее раз в три года по одной.

15. В шесть лет провести ревакцинацию против кори, краснухи и паротита (ММР II).

16. В 6,5 года ввести R2 Адасель (коклюш во взрослой дозе, дифтерия и столбняк) или R2 АДС-м (только против дифтерии и столбняка) + R1 Менактра.

17. В девять лет – вакцина против папилломавирусной инфекции V1 Гардасил или Церварикс (девочкам особенно важно, но и мальчикам тоже стоит).

18. В девять лет и шесть месяцев – V2 Гардасил или Церварикс.

19. В 14 лет R3 АДС-м + R3 БиВак Полио + R2 Менактра.

20. До 18 лет не забываем про ежегодные пробы Манту (или диаскинтесты) и прививки против гриппа каждую осень.

Сомнения

Меня часто спрашивают, был ли в моей практике хоть один случай, заставивший усомниться в безопасности прививки, например, тяжелая реакция или отсроченное осложнение? Так вот, скажу: в моей практике регулярно происходят случаи, когда я сомневаюсь даже в эффективности медицины как таковой. Профессия врача в принципе заставляет постоянно сомневаться и перепроверять, быть критичным и самокритичным. К счастью, лично у меня и у моих ближайших коллег не было тяжелых осложнений на прививки, но когда я читаю о таких случаях в прессе или медицинских журналах, я всегда огорчаюсь, ведь врач не хотел зла, вводил прививку, чтобы защитить пациента, и внезапно нанес ему непоправимый вред. Это всегда ужасно, но вокруг нас постоянно происходят несчастные случаи, люди калечатся и погибают по самым нелепым причинам, такова жизнь. Это не повод прятать голову в песок и отказываться от прививок. Альтернативы прививкам просто нет.

Ремарка о полиомиелите

Живая полиовакцина входит в национальный календарь прививок России и других стран. Применяется в Турции и Израиле при угрозе вспышки в качестве туровой вакцинации.

ВОЗ планирует полный отказ от живых вакцин на планете, так как они имеют свои недостатки, но считать вакцину вредной на сегодня не приходится. FDA в настоящий момент отозвал одобрение этой вакцины в США, но там эпидобстановка гораздо лучше, а у нас прямо сейчас идет вспышка на Дальнем Востоке, нам отказываться от живой вакцины рановато.

Раздел 11

Ортопедия

Автор: Вера Качурина, врач травматолог-ортопед, детский ортопед

Остеоартрит

Мало кто никогда не сталкивался с болью в суставах. Это одна из самых частых жалоб в кабинете врачей общей практики и терапевтов, ортопедов и ревматологов. Боль в суставе может быть вызвана множеством причин, включая различные скелетно-мышечные заболевания, ревматические болезни, инфекционные болезни и просто травмы. Но в этом разделе мы поговорим о наиболее часто встречающемся заболевании суставов – остеоартрите. От этого недуга страдают около 20 % населения Земли, при этом распространенность среди людей старше 55 лет составляет практически 80 %. Остеоартрит представляет собой серьезную экономическую и медико-социальную проблему, поскольку является основной причиной нетрудоспособности у людей старшего возраста. Например, только США это обходится в 195 миллиардов долларов ежегодно.

Ранее считалось, что остеоартрит вызван износом и разрушением суставного хряща вследствие процесса естественного старения, сродни образованию морщин на лице. Поэтому в России эту болезнь принято называть остеоартрозом или деформирующим артрозом (эти термины подчеркивают дегенеративную природу заболевания). Однако последние исследования показали, что немаловажную роль в развитии болезни играет воспалительный процесс, поэтому в западных странах ее стали называть остеоартритом (окончание «-ит» в медицине обычно означает воспаление органа или ткани).

Кроме того, в настоящее время известно, что в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и околосуставные ткани, т. е. это заболевание ВСЕГО сустава.

Чаще всего поражаются крупные суставы конечностей: тазобедренный и коленный суставы, суставы позвоночника, стопы и мелкие суставы кистей рук (с образованием характерных узелков на уровне межфаланговых суставов). Бывает и генерализованный остеоартрит, когда поражаются сразу несколько суставов.

Точные причины данного заболевания неизвестны. В эпидемиологических исследованиях было выявлено множество предрасполагающих факторов, часть из которых управляемы (т. е. на них можно повлиять), а часть неуправляемы. К сожалению, важными неуправляемыми факторами являются возраст и пол. Это особенно грустно, учитывая постоянное повышение пенсионного возраста в нашей стране. Как упоминалось выше, от остеоартрита той или иной локализации страдают около 80 % людей старше 55 лет, в то время как в возрастной группе от 25 до 35 – всего 0,1 %. Чаще страдают женщины, что, по всей видимости, обусловлено изменениями гормонального фона.

Наиболее значимым управляемым фактором является ожирение. Существует стойкая корреляция между индексом массы тела и риском развития остеоартрита коленных и тазобедренных суставов.

Физическая активность, под которой подразумевается как повседневная активность, так и профессиональная деятельность, включая профессиональный спорт, также является фактором риска. Но в данном вопросе есть некоторая путаница. Вроде бы очевидно, что тяжелый физический труд или профессиональный спорт приводят к более быстрому изнашиванию суставов вследствие как общей нагрузки, так и постоянно повторяющихся микротравм. Показана четкая взаимосвязь между родом деятельности (или видом профессионального спорта) и заболеванием того или иного сустава. А с другой стороны, в последние десятилетия в ортопедии даже появился специальный термин «офисное колено» для обозначения остеоартрита у молодых людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Где же истина? Как обычно, где-то посередине. Было показано, что адекватная, т. е. низкоинтенсивная физическая активность необходима для нейроанатомически нормального сустава. В случае же повторяющейся высокоинтенсивной нагрузки суставы находятся в зоне риска. Если же сустав изначально имеет анатомические нарушения, он подвержен риску даже при низкоинтенсивных нагрузках. Под низкоинтенсивными нагрузками (это специально подчеркивается) подразумевается повседневная физическая активность в рамках хобби, фитнеса или любительского спорта.

Генетические факторы тоже играют роль в развитии остеоартрита. Особенно это справедливо для первичной генерализованной формы, когда поражаются мелкие суставы рук, тазобедренные и коленные суставы. По-видимому, имеет место нарушение синтеза коллагена и метаболизма хрящевой и костной ткани. Наследственные и приобретенные состояния, связанные с нарушением обмена кальция и отложением его солей, также предрасполагают к болезням суставов.

Перенесенные ранее заболевания суставов (например, дисплазия тазобедренного сустава в детстве) или травмы (переломы и вывихи), безусловно, способствуют более раннему развитию остеоартрита в поврежденных суставах.

Что же происходит с суставом при этом заболевании?

Суставные поверхности костей довольно неровные, имеют множество борозд, выступов и изгибов. Для того чтобы устранить эти неровности и уменьшить трение, природа покрыла кость уникальной тканью –