Петербургский врач 9 - Михаил Воронцов

— Понимаю.

— Впрочем, некоторые подробности вы знаете лучше, чем они изложены в руководстве. — Он сделал пометку. — Второй вопрос.

На блуждающем нерве я уже следил за собой и шел, как было надо. Ядра в продолговатом мозгу. Выход через яремное отверстие, два узла. Ветви: к твердой оболочке, к уху, к глотке, верхний гортанный с двумя ветвями, наружной и внутренней. Сердечные ветви. Возвратный нерв: справа огибает подключичную артерию, слева дугу аорты, и оба поднимаются к гортани в борозде между трахеей и пищеводом. Легочные ветви и сплетения. Пищеводное сплетение, где правый и левый нервы перепутываются так, что на желудок приходят уже не правый и левый, а передний и задний. Желудочные ветви, печеночные, чревные. Помощник в пенсне спросил про остальные черепные нервы, и я перечислил все двенадцать с их отверстиями. Он кивнул так, будто ожидал, что я собьюсь на седьмом, и был разочарован.

Третий вопрос я излагал медленно и осторожно. Подъязычная кость. Щитовидный хрящ. Перстневидный, единственное полное кольцо. Между ними связка. Ниже кольца трахея, и ее верхние кольца закрыты спереди перешейком щитовидной железы, обычно второе, третье и четвертое. Доли железы по бокам, они заходят на гортань. Сосуды: верхние щитовидные артерии от наружной сонной, нижние от щитошейного ствола. Вены. Возвратные нервы позади долей, в той самой борозде. Общие сонные артерии снаружи от всего этого, под мышцами, и туда лучше не заходить.

Помощник в пенсне снял пенсне.

— Допустим, инородное тело совершенно закрыло вход в гортань. Где вы произведете разрез?

Ага. Вот это уже совсем моя тема.

— Если есть время, трахеотомия. Верхняя или нижняя, смотря по перешейку. Если времени нет и человек уже синеет, через промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Через связку.

— Это не операция, — сказал он. — Это вскрытие гортани ножом посреди улицы. Академия учит трахеотомии. То, что вы предлагаете, калечит гортань, дает перихондрит, стеноз…

Я подумал, что покойнику перихондрит не грозит. Вслух, правда, это не сказал.

— Согласен. Поэтому это доступ временный. Дышать дали, а трахеотомию сделали потом, спокойно, и первый разрез закрыли.

— Временный! А кто вам сказал, что вы будете иметь право…

— Николай Николаевич, — сказал профессор.

Помощник замолчал.

— Нас сейчас интересует не то, имеет ли испытуемый право резать. Нас интересует, понимает ли он, что именно он рассекает.

Я стал объяснять. Кожа. Фасция. Иногда передние яремные вены, их надо отвести. Мышцы, которые по средней линии расходятся сами, если идти по белой линии шеи. Связка, между хрящами, шириной в палец. По ее верхнему краю идут перстнещитовидные ветви от верхних щитовидных артерий, они сходятся к середине, и поэтому резать нужно ближе к перстневидному хрящу, а не к щитовидному. Сразу за связкой полость гортани, ниже голосовых связок. Вниз уходить нельзя: там перстневидный хрящ, а за ним перешеек железы, и он кровит. Возвратные нервы в этом месте позади, снаружи, и в разрез не попадают, если не уходить с середины.

— Достаточно, — сказал профессор. — Теперь покажите.

Прозектор встал и открыл дверь в соседнюю комнату. Там на цинковом столе лежал препарат шеи, отделенный, с откинутой кожей и отпрепарированными сосудами, желтый от спирта. Мне дали указку, пинцет и зонд.

Я показывал. Хрящи, один за другим, указкой. Связку зондом, чтобы видно было, где она кончается. Перешеек железы, который здесь лежал на третьем кольце. Возвратный нерв слева, в борозде, тонкий, как нитка, и я провел вдоль него зондом снизу вверх, до места, где он уходит под нижний рог щитовидного хряща.

— Отчего повреждение этого нерва дает нарушение голоса? — спросил прозектор.

— Он двигает все мышцы гортани, кроме одной. Перережьте его, и связка на этой стороне встанет посередине и не будет ни размыкаться, ни смыкаться. Голос сядет. Если перерезать оба, обе связки встанут посередине, и человек будет задыхаться. Тогда трахеотомия, и уже не временная.

Потом я перевел указку вниз, ниже перешейка, на переднюю стенку трахеи, и остановился. По ней снизу, из-за грудины, поднимался сосуд. Не крупный, с гусиное перо, но артерия, и шла она вверх, к перешейку, там, где по рисункам в руководствах ничего не идет.

— Здесь, — сказал я, — если искать то, что нарисовано в руководстве, сосуд можно перерезать. У покойного вариант. Непарная щитовидная артерия. Идет по трахее снизу, к перешейку. Судя по направлению, от плечеголовного ствола.

Прозектор подошел ближе. Взял у меня пинцет, приподнял сосуд, повел по нему вниз, разгребая клетчатку, до самой грудины, и постоял так.

— От плечеголовного, — сказал он. — Верно.

Он положил пинцет. Помощник в пенсне не сказал ничего. Профессор смотрел не на препарат, а на меня.

— Вы видели ее раньше? На живых?

— Один раз. При нижней трахеотомии. Тогда я ее увидел вовремя.

Мы вернулись в комнату. Профессор сел и отложил карточку в сторону.

— Последний вопрос. Не по вопросам. Перед вами человек с глубокой раной шеи. Кровотечение прекратилось. Можно ли считать, что крупный сосуд не поврежден?

— Нельзя.

— Отчего?

— Сосуд мог закрыться сгустком. Или сократиться и уйти в ткани, особенно если перерезан поперек. Или давление упало настолько, что течь нечему. Все это до поры. Сгусток отойдет, давление поднимется, и будет вторичное кровотечение, а оно хуже первого. Проверить надо пульс на височной артерии с этой стороны и с другой, сравнить. Смотреть, не растет ли под кожей припухлость. Приложить ухо: если сосуд поврежден, а кровь идет в ткани, там будет шум. Смотреть, не появились ли параличи и не села ли рука. И если это лечебница, а не улица, расширить рану, найти сосуд и перевязать.

— Это уже хирургия, — сказал помощник.

— Да, — сказал профессор. — Мы зашли слишком далеко. Господин Дмитриев, подождите в коридоре.

Я встал у окна и стал смотреть во двор, где служитель сгребал снег. Совещались они минуту. Слышно было, как говорит помощник, потом профессор, коротко, и опять помощник. Потом дверь открылась.

— Войдите.

Я вошел. Писарь дописывал что-то в протоколе.

— Испытание по нормальной анатомии вами выдержано, — сказал профессор. — Отметка комиссии: весьма удовлетворительно. Однако советую перед следующими предметами обратить внимание не только на практику, но и на принятую терминологию. Академия испытывает вас по своей программе, а не по вашей.

— Благодарю.

— Лист верните в канцелярию.

Он подписал лист, за ним