Картография неведения. Мистицизм, психиатрия, нейронауки - Павел Георгиевич Носачёв

было ее удивление, когда она столкнулась с реальной психиатрией и реальными болезнями. Посещая лекционные занятия вместе с начинающими психиатрами, она вынуждена была видеть больных, психические расстройства которых были вовсе не стигмой, а бесконечным внутренним кошмаром. Она вспоминает:

На этих занятиях по психиатрии я была свидетелем, как мужчину привезли на лечение после того, как нашли на кухне с окровавленным сердцем жены в руках и разделочным ножом на полу рядом… Я стала бояться садиться за руль, поскольку две другие пациентки сказали, что подумывали о самоубийстве и закрывали глаза, когда ехали со скоростью семьдесят миль в час348.

Огромное количество подобных свидетельств должно удостоверить, что проблема действительно серьезная и речь идет не просто об ограничении прав, а напрямую касается вопроса человеческих жизней.

Психические болезни века лечебниц

Строго говоря, институциональная психиатрия начинается с века лечебниц, эпохи, хронологически почти совпадающей с границами XIX века. В это время в западном мире начинают активно открываться лечебницы (как государственные, так и частные для более состоятельных клиентов)349, куда помещают людей, которых принято называть душевнобольными, причем это название возникло вовсе не только из‑за сложившихся культурных норм. Культурные нормы и моды ответственны за возникновение диагнозов, меняющихся в зависимости от эпохи, но понять, что человек болен, можно и без знакомства с диагностированием и психиатрией. Видный когнитивный антрополог Паскаль Буайе убедительно обосновал существование «наивной психиатрии» – когнитивной системы распознавания психически больной/здоровый, встроенной в аппарат познания с раннего возраста350. Система предполагает когнитивную программу, оценивающую поведение окружающих людей по ряду факторов. Буайе выделяет шесть ключевых:

1) нарушение ожидаемых реакций: отсутствие реакции на окружающие события, нарушение конвенций, касающихся правил взгляда, установленных в культуре;

2) непроизвольные движения, несоответствующие действия, речь, нарушающая нормы;

3) пропадание материала из памяти, фальшивые воспоминания;

4) логическая несогласованность речи: не связанные с ситуацией выводы, непоследовательность в разговоре, неожиданная смена темы;

5) отсутствие эмпатии;

6) слишком высокая или слишком низкая мотивация.

Когда мы обнаруживаем в поведении человека эти факторы либо в совокупности, либо частично, они заставляют нас на интуитивном уровне полагать, что человек психически нездоров. Эти базовые когнитивные установки корректируются в зависимости от изменчивости культурных норм. Буайе поясняет: «Например, в прошлом публичные разговоры вслух в отсутствие других собеседников во многих частях света рассматривались как признак дисфункции, но такое поведение стало ожидаемым, и предполагается, что человек, скорее всего, разговаривает по телефону. Психическая дисфункция воспринимается как результат сети логических операций, которые могут либо поддерживать, либо ослаблять первоначальную интуицию»351. Очевидно, что наивная психиатрия не точна и нередко приводит к ошибочным заключениям, но она дает основания отличать человека психически больного от здорового. Существование наивной психиатрии не связано лишь с культурной нормой, а обусловлено устройством познания, поэтому говорить об укорененности в когнитивной системе представлений о психическом здоровье и болезни вполне правомочно. Научная психиатрия возникает тогда, когда выводы наивной психиатрии начинают систематически проверяться и корректироваться, на основании этой корректировки и оформляются первые диагнозы. Разумеется, социальные институты и культурная мода на определенные типы поведения, равно как и социальные конвенции, играют в оформлении диагнозов решающую роль. Зафиксируем, что феномен психиатрии не сводится только к системе диагностирования.

Возвращаясь к истории лечебниц, нужно заметить, что зачастую это были крупные здания или комплексы зданий (подобные Сальпетриеру), вмещающие сотни пациентов. В немецких землях под такие нужды нередко отводили упраздненные монастыри. В XIX веке эти места уже не воспринимаются исключительно как мера стеснения и удержания пациента, напротив, в них находились библиотеки, музыкальные инструменты, бильярд, больных лечили водными процедурами, физическими упражнениями, гальванотерапией, кровопусканием, иногда практиковалось полное отсутствие мер стеснения. Реформа лечебниц, начатая Пинелем и Эскиролем, хоть и нашла поддержку в родной им Франции, была всерьез развита в немецких землях. Вообще, эпоха лечебниц – это век немецкой психиатрии. Причина очевидна: если во Франции вплоть до 1877 года был всего один крупный научный центр – Сорбонна и один город, в котором психиатрия развивалась как исследовательская сфера, – Париж, то в немецких княжествах таких центров было множество, что привело к возникновению разнообразных психиатрических школ и типов практики. В Германии впервые возникают университетские научные центры вне лечебниц, направленные на развитие академической психиатрии, там же появляется и первый психиатрический журнал «Индивиды с болезнями нервов и мозга» (1866).

Диагностическая работа первых психиатров полностью базировалась на методе наблюдений, которые в какой-то момент начали обобщаться. Процесс появления первых диагностических категорий примерно такой: психиатры «замечают в своих пациентах то, что раньше с ними не происходило, одни пишут об этом, другие начинают замечать то же самое… и постепенно вырисовывается концепция»352. Основой психиатрических научных достижений становятся многообразные классификации болезней с целью выявления универсальной систематики, позволяющей добиться оптимального диагностирования и лечения. Заложил основы этой практики все тот же Пинель, предложивший такую базовую классификацию: мания, под которой он подразумевал сочетание возбуждения (ажитации) с искаженным восприятием реальности (психозом); меланхолия, чья история восходит еще к Античности353; деменция; идиотия. Пинелевская классификация была нормативной для психиатрии первой половины XIX века. Диагноз «мания», «доработанный» до мономании Эскиролем, стал самым распространенным, но к третьей четверти XIX века французская традиция диагностирования утратила лидирующую позицию, инициативу Пинеля подхватили немецкие ученые, среди них наибольшее значение имеют два имени.

Карл Людвиг Кальбаум (1828–1899), хотя и менее известный, но, по мнению историков, один из важнейших психиатров-теоретиков. Именно Кальбаум в 1863 году предложил рассматривать психиатрию как клиническую науку, т. е. систему знаний, базирующуюся не на экспериментальной и академической, а на клинической верификации данных. Иными словами, знания о болезнях получаются из наблюдений врача, производимых непосредственно у постели больного. Эдвард Шортер подчеркивает, что Кальбаум стал «первым клиницистом, сумевшим отличить сиюминутную клиническую картину – то, как выглядит пациент в конкретный момент времени, – от основного прогрессирующего заболевания. Переход от симптомов к болезням был основополагающим для психиатрии, и он начался с Кальбаума»354. Исходя из этой установки, он предложил свою классификацию типов заболевания, выделив три основных: везания – быстро прогрессирующий процесс, на начальных стадиях затрагивающий всю психическую жизнь, конец которого – слабоумие; векордия – расстройство, которое после достижения пика не ведет к ухудшению, а, напротив, приводит к стабилизации состояния; дисфрения – расстройства, имеющие основание в телесных дисфункциях, излечимы, но могут давать периодические рецидивы. Он же в 1874 году открыл, что кататония – отдельная психическая болезнь, имеющая свою особую специфику протекания. Позднее этот диагноз вольется в репертуар аморфного образования, получившего название «шизофрения», и лишь к началу XXI века будет установлена его уникальная биологически обусловленная природа.

Второй, более известный ученый – Эмиль Крепелин (1856–1926). Создатель самой влиятельной к началу XX века классификации психических расстройств и автор выдержавшего девять изданий учебника «Психиатрия. Учебник для студентов и врачей», по которому занимались все психиатры рубежа веков. Крепелин экспериментировал с различными формами классификации болезней, но в историю вошло его деление на два базовых типа: болезни с аффективным компонентом (маниакально-депрессивный психоз) и без него (dementia praecox). Именно это деление позднее легло в основу общеизвестной ныне классификации психических болезней. Кроме того, Крепелин считается одним из отцов биологической традиции понимания психических расстройств, хотя это не совсем верно. Фактически его старший современник и соотечественник Вильгельм Гризингер первым высказал идею, что психические заболевания – это «заболевания мозга»355.

Великая триада

Если от научных систем обратиться к жизни лечебниц, то можно обнаружить существование великой триады болезней, поражавших