Без пяти минут психолог. О чем молчит терапевт, слушая ваши истории - Александр Затона

Возможно, вы оптимист и решите, что за 50 лет разберутся там «наверху». Наведут порядок.

Выготский еще в начале 20 века констатировал, что психология распалась на множество изолированных направлений, таких как бихевиоризм, гештальтпсихология и психоанализ. Он показал, что за этим многообразием кроется фундаментальный раскол на две несовместимые парадигмы: условно «объяснительную» (материалистическую, изучающую физиологию и поведение) и «описательную» (идеалистическую, изучающую субъективные смыслы и переживания). Кризис также усугублялся тем, что каждая новая школа пыталась превратить свое локальное открытие в универсальный закон, стремясь объяснить им всю человеческую психику целиком.

И нынешний тренд на интегративность Лев Семенович бы точно не одобрил. Он отвергал эклектику, попытки исследователей механически склеить несовместимые концепции, например, соединить идеи Фрейда и Павлова. Для преодоления раскола он предложил разработать «общую психологию» с собственным понятийным аппаратом, который учитывал бы специфику психики и не был бы вслепую скопирован из биологии или физики.

Что же мы видим уже в нашем веке? Разобрались ли мы? Все с точностью наоборот. Понятия мигрируют из одной школы в другую, а со временем и вовсе утрачивают специфичность и объем. При этом психологи сетуют на обывателя, что тот издевается над словами.

Как же выглядит современная интегративность? Научно-доказательная парадигма сыграла здесь со всеми нами злую шутку. Возьмем «золотой стандарт» КПТ. Я взял в кавычки не потому, что иронизирую, а потому что цитирую презентацию с курса по КПТ.

Известный критик доказательности когнитивно-поведенческого подхода Jonathan Shedler указал на целую кипу недостатков исследований.

Во-первых, выборка нередко «рафинирована». То есть, конечно же, когда мы говорим о том, что КПТ – доказательный подход, это не значит, что он работает ВООБЩЕ. Мы знаем лишь, что он работает с какими-то конкретными диагнозами. Да, именно диагнозами, не с людьми.

[Я тут разошелся не на шутку, но дайте мне побубнить. А для чего еще пишутся книги, если в них нельзя всех назвать дураками и одного себя умным? Если вам интересна прямо сейчас история Михаила, то переходите на страницу 230, где она продолжится].

Чтобы понять, как та же самая КПТ работает с депрессией, надо подобрать выборку только с депрессией. То есть мало того, что мы не знаем, как такие доказательные методы работают с «бытовыми запросами» граждан, так мы еще и не очень знаем, как они будут реально работать в практике. Потому что «в полях» нет никаких клиентов только с депрессией. Это сон в летнюю ночь, если к вам пришел клиент с единичным депрессивным эпизодом и вы тут ему ваш протокол на 12 сессий вдарили. По факту коморбидность расстройств только растет. И депрессия – это какая-нибудь последняя проблема в случае пациента с РПП или расстройством личности.

Буквально на днях читал руководство по схема-терапии и там русским по белому написано: «Клиентке была назначена 12-недельная программа реабилитации… ежедневные посещения групповой терапии». Конечно же, ей помогло! Естественно! Если бы меня каждый день мучали на группе, я бы, может, тоже стал меньше буйным. Большинство исследований проводится в условиях холеного стационара, где у вас все, вплоть до младшего медперсонала, заточены под квалифицированную помощь пациенту. И в таких условиях, кажется, можно вообще выбросить из уравнения любую психотерапию. Потому что социальная ситуация развития на эти полгода лечения, простите за жаргон, «решает». В случае, например, комбатанта с ПТСР, когда мы работаем в полях с помощью той же самой экспозиции или EMDR, в частной практике, и в случае прохождения лечения в хорошем стационаре результаты будут поразительно отличаться. Потому что в конечном итоге значимый вклад в восстановление делает среда, которая окружает человека. Именно среда позволяет преодолеть ригидность прошлого стиля поведения и реакций на собственные переживания. То же самое в отношении целого ряда пациентов с другими трудностями. И уже даже как будто не имеет значения, какую конкретно интервенцию применит терапевт в той или иной ситуации. Если он достаточно «теплый», то все сработает.

Из такого подхода вырастает интегративность странного порядка. Есть ряд интервенций, которые, мы точно знаем – эффективны. И эти интервенции присутствуют во всех условно «работающих» методах терапии. Мы знаем, что экстернализация переживаний в формате разговора между частями демонстрирует высокую полезность для клиента. Так метод, созданный Якобом Морено в психодраме, в последующем перешедший по праву наследования в гештальт, дошел до наших дней и воплотился в схема-терапии как «разговор режимов».

Схема-терапия, мне думается, потому и показывает такую высокую эффективность, что крайне удачно вобрала в себя все работающее. Пока коллеги-психоаналитики воротили нос и упустили такое дарование как Арон Бек, кптэшники не стали так же поступать с Джефри Янгом и, хоть иногда и фыркая, признают его метод новой волной развития когнитивно-поведенческих методов психотерапии.

Но если посмотреть внимательно на саму схема-терапию, то можно ненароком словить инфаркт миокарда. Дело не в сложности концептуализации клиентского случая, а в сборной солянке понятий, которыми этот подход апеллирует.

[Надеюсь, аккредитационная комиссия никогда не будет читать эту книгу, иначе не видать мне сертификации как своих ушей].

Отсюда, возможно, и неразбериха с базовыми потребностями, лежащими в основе схемы. Потому что само понятие «потребность» не определено в своих границах. В момент, когда тема заходит о потребностях, на нас издалека смотрит другой большой отечественный ученый Алексей Николаевич Леонтьев с теорией деятельности.

Ввиду сложности определения границ понятия «потребность» возникают и другие проблемы: определить первичность потребности.

Мне вспоминается конференция в 2025 году по схема-терапии, где показывалось видео (кажется, эксперимент Франца де Вааля), подтверждающий нахождение принципиально новой потребности у человека: потребности в справедливости. О как!

На экране было показано две несчастных (видно по взгляду) обезьяны. Сначала обеим приматам давали одинаковое лакомство (кажется, виноград) за выполненную работу. Затем одной обезьяне стали давать огурец, а второй продолжили давать виноград. Первая обезьяна пришла в ярость. Какой вывод? Обезьяна – коммунист. Ей волю дай, так она вторую раскулачит.

Но нет, ученые сделали другой вывод: с точки зрения чистой экономики это поведение иррационально: получить огурец все равно выгоднее, чем не получить ничего. Однако животное предпочитало остаться голодным, лишь бы выразить протест против вопиющей социальной несправедливости!

Оставлю на откуп вам такие выводы.

Лишь слегка поворчу, что они явно не читали Льва Семеновича, раз не знают, почему нельзя переносить результаты эксперимента с поведения животных напрямую на человека.

Отсюда же обилие и страсть к придумыванию новых «режимов» в схема-терапии. Потому что само понятие «режим» (schema-mode) не определено в своих границах. Это фактически специфично переработанное транзактно-аналитическое «Эго-состояние».

И вот так работает современная психология в таком специфичном вареве