Без пяти минут психолог. О чем молчит терапевт, слушая ваши истории - Александр Затона

исключения обратившимся к вам людям – это повод насторожиться. Под «подходящий» я имею в виду, что вы сами никогда не отказываете в работе никому. Невозможно вести живую, честную практику, ни разу не отказав никому. Тотальное согласие на любую работу означает отсутствие внутренней диагностики собственной готовности. В процессе первой (первых) встреч вы смотрите не только на клиента, но и на себя рядом с ним, чтобы принять решение со своей стороны: «мы продолжаем или нет?». Если же решение о том, что вы «обязаны работать со всеми», принято заранее, велика вероятность, что вы просто голодны.

Я сейчас про финансовую зависимость от клиентов. Не будем рассуждать о причинах, мешающих набрать практику. Отмечу лишь, что это именно проблема психолога и решаться она должна не за счет клиентов. Не за счет удержания в терапии любого пришедшего и не за счет активного «заманивания» всех подряд. При этом голод далеко не всегда связан с реально не закрытыми базовыми потребностями. Чаще это вопрос амбиций.

Я знаком с коллегой, чья индивидуальная сессия стоит в два раза больше моей, при этом он проводит по шесть встреч в день, нередко и по выходным. И в личных беседах – при наличии определенного градуса (решайте сами, чего именно: настоек, настроения или всего сразу) – довольно честно признается, что берет всех, потому что ему нужны («необходимы») деньги.

Деньги нужны всем. Но, кажется, в данном случае речь уже не о фактическом отсутствии средств, а о специфике восприятия. Вам может «хронически не хватать», если вы сами установили для себя недостижимую планку дохода, которую считаете «достаточной». Отсюда и вечное ощущение: «надо еще, еще и еще». Базовые потребности при этом вполне удовлетворяются, а вот невротические стремления – никогда. В их случае аппетит действительно приходит во время еды.

Я искренне сочувствую этому коллеге и ни в коем случае не глумлюсь над ним. В то же время важно честно признать: такая стратегия, с высокой степенью вероятности, плохо закончится, и, скорее всего, в первую очередь для него самого, а не для его клиентов.

(Совесть все-таки замучила за упоминание этого фрагмента личного разговора. Я уточнил у самого коллеги, могу ли привести его историю в качестве иллюстрации. Скажем ему спасибо за смелость, что позволил).

Эта загадочная субстанция под названием «терапевтический альянс» во многом строится на сложнейшем устройстве коммуникации. Психология пока весьма далека от детального, математически точного понимания его структуры, но отрицать его ключевое значение для эффективности терапии невозможно. И иногда альянс «просто не складывается».

В ситуации, когда решение «работать со всеми» принято заранее, этот изначальный разлад игнорируется. И вот тут нам на помощь приходят данные исследований: успешно завершенная терапия, как правило, тесно коррелирует с формированием крепкого, доверительного альянса уже на самых ранних этапах работы.

2. Нет эффекта.

За первые полгода работы в терапии должен появиться хотя бы какой-то результат. И я буду настаивать: результат, в первую очередь, должен быть виден самому клиенту. Не радикальная трансформация личности или исчезновение всех симптомов, но хотя бы минимальные подвижки, которые человек способен распознать и назвать.

Исследуя дропауты (досрочные завершения терапии), специалисты пришли к выводу, что терапевты нередко оказываются слепы к тому, как именно пациент видит свой прогресс. Пока психолог пребывает в благостной неге по поводу едва уловимой внутренней динамики, щедро присыпанной заверениями супервизора, клиент тихо говорит себе: «Это дорого и плохо» – и уходит. Обратная связь критически важна, но нередко она избегается самим специалистом. Потому что страшно. Страшно услышать, что все эти месяцы тяжелого пыхтения, кипы литературы и кучи денег, влитых в супервизии, приводят к честному клиентскому: «По-моему, мы ничего толком не сделали, кроме как опустошили мои бюджеты». Современные руководства посвящают много букв исследованиям роли обратной связи и ее влиянию на эффективность лечения при грамотно выстроенном диалоге с клиентом. Обратной связи не как попытке понять, на какой именно стадии находится клиент, а того, как он сам видит терапевтический процесс и насколько полезным считает его.

Более того, по моим наблюдениям, многие люди бросают терапию просто потому, что не понимают, что с ними происходит. Одни приходят за ощущением почти мистической «магии» и разочаровываются в нормальной, рутинной работе. Другим, наоборот, становится невыносимо от избытка расплывчатого «муара внутренних трансформаций». Клиенту важно понимать, есть ли у специалиста хотя бы примерное представление о траектории, по которой движется работа, и о методах, которые он применяет. Да, психодинамическим направлениям действительно сложнее описывать происходящее простым языком, но это возможно. Можно объяснить свои наблюдения о процессах переноса, сопротивления и регрессии, ни разу не произнеся вслух фразу «преодоление негативного Эдипа» или слова «триангуляция».

Сделаю одну важную ремарку. Через анализ функции поведения необходимо различать, для чего именно клиент хочет «понимать происходящее в терапии»: чтобы снизить свою тревогу, полностью контролируя процесс, или чтобы быть более включенным участником терапии, а не пассивным потребителем услуги. В первом случае мы имеем дело с попыткой нейтрализовать тревогу через тотальный контроль, во втором – с адекватной потребностью в ясности и структуре.

Так вот. Отсутствие ощутимого эффекта спустя полгода регулярной работы должно (обязано) заставить задуматься о бренности процесса. И сделать это необходимо совместно. Не по отдельности впадать в отчаяние – клиенту у себя дома, а терапевту в кабинете у супервизора, – а вместе склониться над этим фактом, некоторое время «почахнуть» над проблемой и попробовать понять, что именно не работает. Даже если на этом этапе вы решите расстаться, куда лучше сделать это с максимально возможным пониманием (насколько это реально), что именно не сложилось: метод, альянс, ожидания, запрос или время.

3. Нагрузка.

Я для себя выбрал простое правило, вроде: одновременно не брать в работу больше пяти человек с биполярным аффективным расстройством. Таких внутренних критериев у меня несколько. Так, у многих коллег есть свои ограничения, например, «не больше двух клиентов с суицидальными мыслями» или «не больше трех с пограничным расстройством личности».

Снаружи, глядя на это, я прекрасно понимаю, как это звучит. Почти как стигма. Если вы узнаете свой диагноз в подобном списке, легко можно почувствовать себя «тяжелым» или «нежелательным» клиентом. Но это не так. Представьте, что вы флорист. За неделю вы физически можете собрать лишь двадцать букетов и оформить одну площадку, скажем, к свадьбе. Вам неизбежно придется отказаться от части заказов, потому что вас объективно не хватит. И ваш профессионализм в этом случае определяется не количеством принятых заказов, а именно вашим отказом. Вашим честным пониманием, что,