Ошибки мозга. Невролог рассказывает о странных изменениях человеческого сознания - Аллан Х. Роппер

ординаторов. Мы осмотрели Мака, и я с ним немного поговорил. Оказалось, что он не был военным, а держал винный магазинчик на Южном берегу. Он был ротарианцем[27], заядлым игроком в гольф, а также, подобно мне, радиолюбителем. Когда я попросил его встать с кровати, он медленно поднялся и выпрямился всем телом, вытянув руки по швам. Вот оно. Я повернулся к Нэнси, младшему ординатору, и сказал: «Я уже видел нечто подобное раньше. Он чуть ли не по стойке смирно стоит. У него осевая дистония. Похоже на Паркинсона, но вместо того, чтобы наклоняться вперед, он неестественно вытягивает тело. Видишь, как он отклоняет назад голову? Думаю, что у этого человека прогрессирующий надъядерный паралич».

Нэнси, которая была очень смышленой, повернулась ко мне и сказала: «Как вы это поняли?» Ей казалось, что у него отсутствует главный признак этой патологии: утрата способности смотреть вверх и вниз.

Я отмахнулся от ее слов, будучи уверенным в диагнозе, но в то же время задавался вопросом: «Как я это понял?» Мне пришлось сделать паузу и напомнить себе, что я преподаватель, может, пока только доцент, но все же преподаватель и что я провожу обход с ординаторами, которые на пять — восемь лет меньше меня занимаются медициной. Они многое не понимали, как когда-то и я сам, но я как будто только в тот момент оглянулся назад и понял, насколько я продвинулся вперед по сравнению с ними.

Каждый врач может вспомнить трансцендентный момент озарения, момент, когда он прорвался сквозь облачный покров, оставив позади неуверенность, преследовавшую его всю ординатуру. В неврологии на это уходит четыре года, пять лет, иногда все семь, и, когда этот момент наступает, когда ты взмываешь в небо, для тех, кто остается внизу в тумане, твои догадки могут казаться чудесами диагностики. Важно указать им на то, что никакого чуда в этом нет.

Мы с Нэнси продолжали обход, когда в больницу обратилась молодая девушка из религиозной еврейской семьи, растерянная и сонная, со словами, что она не чувствует левую часть своего тела примерно месяц. Она мне сразу понравилась. Закончив осмотр, я отвел Нэнси в сторону и сказал:

— У нее глиома в таламусе. — Опухоль мозга, другими словами. — Бедняжка.

— А это вы как поняли? — спросила Нэнси.

— Внимательность, — ответил я.

Раймонд Адамс, который взял меня на работу, как-то осматривал неопрятного на вид пациента с алкоголизмом. Он уже несколько раз впадал в кому, а недавно у него появились нарушения речи и неуклюжесть. Раймонд сказал: «Ну, у него, должно быть, гепатолентикулярная дегенерация. Но знаете, когда Киннир Уилсон описал эту проблему в своей фундаментальной работе тысяча девятьсот двенадцатого года, он так и не установил, что основная патология в базальных ганглиях. Может быть, мы сможем разобраться в этом прямо сейчас с помощью этого пациента. Что насчет этих движений глаз? Что вы думаете о том, как стоит этот человек? Как разговаривает?»

Он говорил, что стационар — это наша лаборатория и что здесь мы можем изучать мозг так, как это не дано ни одному другому ученому. Меня поразило, как активно он слушал, когда пациенты рассказывали о своей проблеме, как часто он восклицал: «Это и правда интересно!» — не из притворного интереса, а из искренней увлеченности. Он говорил мне, что не существует другой лабораторной или животной модели для человеческого мозга. Перед нами происходит природный эксперимент: что этот пациент может рассказать нам про нервную систему человека?

Женщина средних лет, полностью утратившая чувствительность в одной половине тела в результате небольшого инсульта таламуса, обратилась в больницу с жалобами на колющие, жгучие и ноющие боли с этой стороны. Адамс хотел понять, как работает таламус — маленький центральный коммутатор сенсорной системы — и как он может вызывать такую боль. Первым делом он задал ряд весьма изобретательных вопросов, в том числе: «Меняется ли боль в результате сексуальной активности?» Спрашивал он это не просто так. Он хотел знать, как на работу таламуса влияет лимбическая система. Этот вопрос застал меня врасплох, но он был гениальным. Как еще можно разобраться в работе нервной системы, если не спросить об этом у самой нервной системы? Адамс всегда ставил перед собой какую-то более глобальную задачу, как в отношении мозга, так и в отношении пациента. Это было частью его внимательности.

Не у каждого человека есть природные данные, чтобы стать, скажем, теннисистом мирового класса или просто хорошим спортсменом, однако большинство толковых врачей способны стать первоклассными диагностами. Вместе с тем, если в процессе обучения и последующей работы в этой специальности они не будут испытывать постоянного умственного возбуждения, если в их голове не будут рождаться вопросы по поводу разворачивающихся прямо перед ними природных экспериментов, они не смогут к этому прийти. Одних только способностей недостаточно.

Чтобы стать хорошим клиническим неврологом, нужно проявлять огромный интерес к тому, что делает мозг, как он работает и как разрушается.

Раймонд Адамс входил в палату пациента с мыслью: «Чему я сейчас научусь?» Благодаря этому ему удалось систематизировать сотни случаев из своей практики, запомнить их главные характеристики и составить на их основе диагностические категории. В конце концов это получилось и у меня.

Это был полный ответ на вопрос Нэнси, но я решил, что слова «внимательность» будет достаточно.

9. Пригласите следующего пациента

В 1991 году я перевелся из Массачусетской многопрофильной в отделение неврологии в больнице Святой Елизаветы в Бостоне. Однажды в приемный покой доставили китаянку. Ей было за пятьдесят, и она находилась в коме уже неделю, в течение которой за ней ухаживал муж, который думал, что сможет поднять ее с помощью травяных сборов. Его звали мистер Лау, и он совершенно не говорил по-английски. Его жена