Ошибки мозга. Невролог рассказывает о странных изменениях человеческого сознания - Аллан Х. Роппер

была в критическом состоянии, суженные зрачки не реагировали на свет, у нее был рефлекс Бабинского (рефлекс пальцев ног, который является очень тревожным признаком), а температура тела упала до тридцати трех градусов. Итак, она была китаянкой с гипотермией и гидроцефалией, и, несмотря на отсутствие явных патологий на рентгеновском снимке грудной клетки, я решил, что у нее туберкулезный менингит, причем туберкулез при этом должен был находиться не в легких, а где-то еще и почти наверняка был завезен из Китая. Ей нужно было провести дренаж желудочков мозга, прямо как в случае с миссис Г.

Случай с миссис Лау всплыл из закромов моей памяти уже после того, как мы реанимировали Софию Гифтопулос — женщину, из-за клинической смерти которой я пропустил игру «Ред Сокс». Когда ее откачали, Ханна зашла ко мне в кабинет, чтобы все обсудить. Она была подавлена.

— Суть в том, — сказала она, — что вы спасли ей жизнь. Если бы вас там не было, она не получила бы маннитол, ей бы не сделали дренаж, возможно, мы опоздали бы с первым разрядом, и она, вероятно, не выжила бы.

— И ты спрашиваешь себя, что бы ты сделала?

— Я знаю, что бы я сделала. Ничего.

— Это неправда. Ты бы во всем разобралась.

— Только было бы уже поздно. Я поняла, что пока не готова, да и теперь сильно сомневаюсь, буду ли вообще когда-нибудь готова к этому. Я подумала, что можно даже не пытаться, потому что я и представить себе не могу, что когда-нибудь настанет день, когда я смогла бы зайти в ее палату и сказать, что именно это нужно сделать, и позаботиться о том, чтобы это было сделано, чтобы в результате благодаря мне этот человек продолжил жить.

Я рассказал ей о миссис Лау, о том, что уже видел подобный набор признаков. Я рассказал ей, что, хотя и оказался тогда прав — это действительно был туберкулез, который распространился и вызвал хронический менингит, — миссис Лау все равно умерла, несмотря на все наши усилия и проведенный дренаж желудочков. Мой диагноз подтвердился при вскрытии. Тем не менее именно благодаря этому и другим подобным случаям я понял, что происходит в голове миссис Г., когда у нее остановилось сердце.

— Ты не сможешь спасти всех, — сказал я Ханне, — ты не сможешь во всем разобраться. Это часть процесса. Тебе нужно сосредоточиться на людях, которых тебе удалось спасти, которых ты спасешь в будущем, а таких будет намного больше. Разобравшись с одним, ты переходишь к следующему пациенту. Сейчас же ты просто торопишь события. Главное — никогда не упускай возможности узнать о мозге что-то новое по наблюдаемым симптомам и признакам. В интересах пациента, чтобы ты усвоила все детали, если это действительно тебя увлекает. Чем меньше внимания ты будешь уделять мелким деталям, чем меньше ты будешь увлечена работой мозга, тем хуже из тебя получится врач. Так что продолжай в том же духе. Миссис Г. была твоей миссис Лау. Теперь ты знаешь, что делать в подобной ситуации.

8

Эндшпиль

Перед лицом болезни Лу Герига[28]

Луиза Нэгл три месяца ходила по врачам с жалобами на затрудненное дыхание при подъеме по лестнице. Ее направляли к пульмонологам и кардиологам, которые никак не могли поставить диагноз. Как-то на ужин она ела курицу с горохом и рисом и так сильно подавилась, что чуть не задохнулась, после чего обратилась в приемный покой нашей больницы. Это было примерно в восемь вечера.

В тот день старшим дежурным ординатором была Ханна. Когда мы зашли за шторку к миссис Нэгл, то почти сразу же увидели, в чем проблема: легкую дрожь между большим и указательным пальцами, которая указывала на дегенерацию двигательных нервов. Другими словами, боковой амиотрофический склероз, БАС, или болезнь Лу Герига.

Стоя над кроватью пациентки, мы с Ханной видели, как тяжело ей приходится. Ноздри миссис Нэгл раздувались, словно у скаковой лошади, а чтобы дышать, ей приходилось напрягать все мышцы плечевого пояса и грудной клетки. На лбу и щеках у нее выступили капельки пота. Со стороны можно было подумать, что у нее приступ астмы, но, когда она схватилась за боковой поручень носилок, пытаясь сесть, я не сводил глаз с ее правой руки. Она неподвижно лежала на простыне. Точнее, не совсем неподвижно. Не знаю, почему я на нее посмотрел, но я не мог не заметить роковое подергивание мышцы между ее большим и указательным пальцами.

Фасцикуляции — неконтролируемое подергивание небольших участков мышцы — почти всегда не представляют никакой опасности.

Наверное, каждый у себя это замечал: небольшие сокращения мышц вокруг глаз или рта, в икрах или предплечье. Это происходит, когда человек устал либо выпил слишком много кофе или спиртного. Мышечные подергивания нередко могут повторяться в течение нескольких дней, тем самым указывая на самовнушение или страх пациента перед болезнью. Если этим пациентом является студент-медик или врач, случившееся его (чаще всего это мужчины) ошарашивает, и он либо просит провести ему полное медицинское обследование, либо просто от страха усиленно пытается не обращать на это внимания в надежде, что тем самым ему удастся остановить дегенеративное заболевание спинного мозга. Хотя я исхожу исключительно из своего субъективного опыта, я заметил две закономерности: 1) врачи непропорционально часто жалуются на этот симптом, и их чрезвычайно сложно убедить в его безобидности; и 2) боковой амиотрофический склероз затрагивает только самых приятных людей на свете (что автоматически дает большинству врачей иммунитет к этой болезни).

Безобидные фасцикуляции могут закончиться судорогой, однако они не связаны с мышечной слабостью. Они проходят. Сильные же подергивания вроде тех, что я наблюдал в руке миссис Нэгл, становятся следствием отмирания нервных клеток спинного мозга. Они возникают, когда группа