Ошибки мозга. Невролог рассказывает о странных изменениях человеческого сознания - Аллан Х. Роппер

С медицинской и юридической точки зрения мне не следует вмешиваться в их работу, и я не вмешивался. Я лишь попросил полностью извлечь позвоночник. Мне нужно было увидеть весь позвоночный столб, чтобы при этом как можно больше костей остались нетронутыми. Когда ассистент положила его на стол, мы увидели огромный столбик гноя. Его верхняя часть была отчетливо видна, как и то место, где он примыкал к спинному мозгу. Распространившаяся инфекция перекрыла все кровеносные сосуды. Это, в свою очередь, привело к тому, что спинной мозг превратился в сливочный пудинг.

Невозможно сказать, как выглядел спинной мозг Гарри, когда он поступил в Бригам, но, судя по результатам вскрытия, он был поражен несколько дней назад. Развитие инфекции было очевидным, но причина ее возникновения оставалась загадкой. В большинстве случаев эпидуральный абсцесс появляется на фоне инфекции в другом месте тела. Если бактерии не заносятся непосредственно во время операции, они могут попасть в позвоночный столб только вместе с кровью, перенесенные из другого участка организма. Ассистент и патологоанатомы осмотрели каждый орган, каждый участок кожи, каждое отверстие, даже анальные трещины. Они не нашли никаких следов ни язв, ни пневмонии, никаких проблем с сердцем, никакого эндокардита сердечных клапанов. Это было странно.

Другая странность заключалась в том, что в большинстве случаев гной концентрируется в какой-то одной области, в результате чего абсцесс, как правило, ограничивается несколькими позвонками. В случае Гарри у абсцесса не было четко выраженного очага. Инфекция равномерно распространилась по всей длине спинномозгового канала, от основания мозга до копчика. Эпидуральное пространство трещало по швам. Скопления гноя были повсюду, даже между ребрами. Ассистенту не пришлось их разрезать. Сам позвоночный столб был уничтожен. Микробиологи относятся к бактериальным инфекциям со здоровым уважением, потому что они развиваются очень быстро, наносят огромный ущерб тканям, но при этом поддаются лечению. Тем не менее было ясно: несмотря на сорок восемь часов интенсивного лечения антибиотиками и хирургический дренаж, это был очень агрессивный золотистый стафилококк, и мы, вероятно, в любом случае не смогли бы с ним ничего поделать. Этот факт немного смягчил мое чувство вины.

Уильям Ослер построил свою карьеру, сравнивая то, что он видел при жизни пациента, с тем, что увидел на вскрытии. Он спускался в разгар лета в своем сюртуке в эти жаркие подвальные помещения со своими помощниками и стоял там, наблюдая за извлечением внутренних органов, после чего брал их в руки, изучал и обсуждал то, что видел во время осмотра живого пациента, и то, как это соотносилось с тем, что они видели теперь; что они упустили и, что было не менее важно, что сделали правильно. Он хотел получить окончательные ответы, чтобы поставить точку в истории болезни каждого своего пациента. В наши дни, с приходом и развитием современных методов визуализации, подобная диагностика осталась в прошлом. КТ, МРТ, УЗИ — все это заменило собой вскрытие.

В прежнюю эпоху учиться во время вскрытия считалось высшим знаком качества клинициста.

Это означало, что он готов увидеть свои ошибки. Это был классический подход.

В наши дни от этого подхода почти ничего не осталось. Вместо него мы каждую четвертую пятницу проводим собрание по «заболеваемости и смертности», на которых старший ординатор вкратце представляет все случаи за прошедший месяц. В соответствии с предписанием Департамента здравоохранения штата Массачусетс эти отчеты содержат много статистических данных: сколько пациентов поступило? Сколько было выписано? Сколько умерло? Сколько случилось непредвиденных осложнений? Сколько из выписанных пациентов были переведены в другие больницы или впоследствии снова приняты? Минздрав и другие агентства хотят знать эти показатели, хотя они не имеют ни педагогической, ни практической ценности. Затем старший ординатор докладывает о своих самых сложных случаях и осложнениях. И только после этого, и не более пяти минут, обсуждаются случаи, подобные случаю Гарри Коннавея. Не самая подходящая ситуация, чтобы поразмыслить и сделать выводы.

Меня немного утешает факт, что четырем ординаторам и одному студенту выпал шанс увидеть своими глазами ослеровский подход в действии. Именно это занятие поможет им стать врачами, а не роботами. Во-первых, когда видишь пациента сначала живым, а спустя несколько часов мертвым, с разложенными перед глазами причинами его смерти, это создает какой-то неосязаемый эффект, потому что понимаешь, как именно твое участие способствовало этому результату. Во-вторых, такая возможность навсегда откладывается у человека в памяти, и впредь он больше никогда ее не упустит. В этом и заключалась инновация Ослера. Наконец, в-третьих, этим студентам и ординаторам не нужно было ничего читать об эпидуральном абсцессе, потому что все было прямо перед ними: они видели, как абсцесс затрагивает спинной мозг, как он распространяется вверх и вниз по позвоночному столбу, какие у него могут быть источники, как он проявляется во время неврологического осмотра.

Конечно, вкратце все это описывается в учебниках, однако никакая картинка, никакое описание не заменят того, чтобы увидеть это воочию. Все изучали это в медицинской школе, это даже могло всплыть на экзаменах, однако никто из ординаторов прежде с этим не сталкивался. Немудрено, ведь эпидуральный абсцесс случается у одного пациента на миллион — настолько редко, что его спутали с совершенно другой болезнью.

Мне только и остается тешить себя мыслью о том, что они в своей карьере больше никогда не оставят эпидуральный абсцесс незамеченным. Надеюсь, что и со мной такого тоже больше никогда не случится.

12

Глаза не солгут

Когда наступает смерть?

В бесконечные осенне-зимние месяцы в Бостоне есть большая разница между днем, который ощущается холодным, и днем, который холодным только выглядит. Будь у меня выбор, я бы предпочел первый вариант. От второго просто хочется съежиться. По дороге в больницу по девятому шоссе я наблюдал неприличных размеров сосульки, вырвавшиеся из ледяных дамб на карнизах и чердаках, видел, как морозная дымка покрывает слоем льда ветви деревьев и линии электропередач, а на тротуарах и канализационных